ADES CUAP-CUIP

A letter for you

2011-11-29T18:58:00.001-08:00

Dear my lovely man

I thank you for this understanding. I realize that you and your healthy is more important than money. I always obsess to earn a lot of money so I ask you to work hard everyday from morning till night without thinking of your healthy. I always think my happiness is the principle and never think about your feeling. I"m sorry. I'm sorry.

I know I can do nothing. Time never run back. I can't protect you and increase your immune to resist that virus. I hate my self cause I just can cry everyday, every night, every time. Day after day, the test shows a new bad news. I tired but I can stop everything. I can stop thinking of you and thinking about the future. The more I read literature about your sickness the more my heart is hurt. You are still young, although future is a God secret, I can't imagine how we can life. I, you, and your parents isn't rich. How we can pay for your drug, it is much expensive, although I know it can't cure you.

I hate this life. Why this life so unfair. Why a good man like you must be sick. Why it isn't me. If it was me I'm sure you know what to do. I'm waiting my death so I can communicate with Allah SWT directly to beg to give you a healthy and happiness life. And I'll beg to Allah SWT to give an angel to protect you always. I can do nothing. I worry my pray isn't hear by Allah SWT because I am a bad, dull, stupid, ugly slave of Allah SWT. I let my praying time by watching TV, sleep, etc. I let my money buy everything I don't need without thinking zakat. I use my mouth to hurt my family and friends hearth. How can Allah grant my praying.

I'm only a human. I can't give you a healthy life. I can't cure you. I can't make a money so I can buy that expensive drug which is not cure you . I'm not smart so I can't create a drug to heal you.I'm not a special person like Muhammad SAW which is by his praying to Allah can cure you. I just can cry.

referat obat opioid dan hipnotik-sedatif

2011-08-04T05:44:00.000-07:00

Referat Obat Opioid dan Hipnotik-Sedatif

Desfri Anggraini, S.Ked

Gunawan, S.Ked

Roykhan Prayudianto, S.Ked

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Opioid adalah hal yang menunjukkan semua substansi eksogen, alami atau buatan, yang mengikat secara spesifik reseptor opioid dan menimbulkan beberapa gejala agonis seperti morfin. Opiate adalah istilah yang digunakan untuk obat-obatan yang berasal dari opium. Kata opium berasal dari bahasa Yunani untuk sari buah opium.¹

Sementara hipnotik sedatif adalah istilah untuk obat-obatan yang mampu mendepresi sistem saraf pusat. Sedatif adalah substansi yang memiliki aktifitas moderate yang memberikan efek menenangkan, sementara hipnotik adalah substansi yang dapat memberikan efek mengantuk dan yang dapat memberikan onset serta mempertahankan tidur.²

Penggunaan klinis kedua golongan obat-obatan ini secara luas seperti untuk tatalaksanan nyeri akut dan kronik, tindakan anestesia, penatalaksanaan kejang, serta insomnia. Pentingnya penggunaan obat-obatan ini dalam tindakan anestesi memerlukan pemahaman mengenai farmakologi obat-obatan kedua obat. Hal tersebut yang medasari penulisan mengenai farmakologi obat-obatan opioid dan hipnotik sedatif.

I.2 Tujuan

Tujuan penulisan tinjauan pustaka ini antara lain untuk memenuhi salah satu penilaian kognitif pada masa Kepaniteraan Klinik di bagian Anestesiologi dan Reanimasi di RSMH Palembang. Selain itu, tujuan penulisan tinjauan pustaka ini juga untuk menambah pengetahuan bagi penulis dan bagi orang lain yang membacanya terutama mengenai farmakologi obat-obatan opioid dan hipnotik saedatif.

BAB II

FARMAKOLOGI OBAT-OBATAN OPIOID

Kata opium berasal dari bahasa Yunani untuk sari buah opium. Opiate adalah istilah yang digunakan untuk obat-obatan yang berasal dari opium. Penggunaan istilah opioid untuk menunjukkan semua substansi eksogen, alami atau buatan, yang mengikat secara spesifik reseptor opioid dan menimbulkan beberapa gejala agonis seperti morfin. Opioid khusus menimbulkan analgesi tanpa kehilangan sensasi rabaan, proprioceptik ataupun kesadaran. Opioid dibagi menjadi opioid agonis, opioid agonis-antagonis dan opioid antagonis.

Tabel 1. Contoh Obat Opioid

Opioids

Opioid Agonis-Antagonis

Opioid Antagonis

Morphine

Morphine 6-glucorinide

Meperidine

Sufentanil

Fentanil

Alfentanil

Ramifenttanil

Codeine

Tramadol

Hydromorphine

Methadone

Heroin

Pentazocaine

Butophanol

Nalbuphine

Nalorphine

Dezocine

Naloxone

Naltrexone

Nalmefene

Dikutip dari :

II.1 Struktur Opioid

Bentuk alkaloid dari opium dapat dibagi menjadi dua kelompok yakni:

A. Phenanthrene : morfin, codein, dan thebaine

B. Benzylisoquinolines : papaverin, noscapine

II.2 Mekanisme Kerja

Opioid bekerja pada reseptor opioid di presinaps dan postsinaps di sistem saraf pusat (SSP) terutama batang otak (gray matter periakuduktus batang otak, amigdala, korpus striatum, dan hipothalamus) dan medula spinalis (substansia gelatinosa) dan pada jaringan perifer. Pada jaringan perifer opioid berikatan dengan reseptor opioid endogen (endorfin, enkefalin, dan dinorfin) kemudian mengaktifkan sistem antinosiseptif.

Di presinaps, oipoid menurunkan sekresi neurotransmiter inhibisi sehingga mencegah aktivasi reseptor (asetilkolin, dopamin, norefinefrin, substansi P). Efek biokimia opioid adalah meningkatkan penghantaran kalium (sehingga terjadi hiperpolarisasi), inkatifasi kanal kalsium, atau keduanya yang menghambat efek pelepasan neurotransmiter.

Efek utama opioid adalah penurunan transmisi kolinergik pada ujung saraf memberikan efek analgesia dan efek samping lainnya. Namun opioid tidak berpengaruh pada stimulasi berulang pada ujung saraf ataupun konduksi rangsang berulang dari saraf perifer

Terdapat tiga jenis reseptor opioid, yakni reseptor mu (MOR), kappa (KOR), dan delta (DOR). Reseptor opioid merupakan gianine (G) protein-coupled receptor yang merupakan 80% dari keseluruhan reseptor muskarinik, adrenergik, GABA, dan somatostatin.

Tebel 2. Klasifikasi Reseptor Opioid

	Mu₁	Mu₂	Delta	Kappa
Efek	Anlagesia (suprespinal dan spinal) Euphoria Potensi disalahgunakan rendah Miosis Bradikardi Hipotermia Retensi urin	Anlagesia (spinal) Depresi ventilasi Efek ketergantungan Konstipasi	Analgesi (supraspinal) Dysphoria, sedasi Miosis Diuresis	Analgesia (supraspinal dan spinal) Depresi ventilasi Efek ketergantungan Konstipasi Retensi urin
Agonis	Endorfin Morfin Opioid sintetik	Endorfin Morfin Opioid sintetik	Dinorfin	Enkefalin
Antogonis	Naloxone Naltrexon Nalmefene	Naloxone Naltrexon Nalmefene	Naloxone Naltrexon Nalmefene	Naloxone Naltrexon Nalmefene

Dikutip dari :

Ketiga dari resptor opioid menghambat adenil siklase, menurunkan konduksi kanal kalsium, membuka gerbang potasium. Efek dari ketiga reseptor tersebut menurunkan aktifitas neuron. Reseptor opioid ini juga memodulasi phosphoinositide-signaling cascade dan phospholipase. Pencegahan influks kalsium mencegah sekresi substansi P pada beberapa neuron.

II.3 Preparat Opioid

A. Morfin

Morfin adalah bentuk pertama agonis opioid dan pembanding bagi opioid lainnya. Pada manusia, morfin menghasilkan analgesi, euforia, sedasi, dan mengurangi kemampuan untuk berkonsentrasi, nausea, rasa hangat pada tubuh, rasa berat pada ekstrimitas, mulut kering, dan pruritus, terutama di wilayah kulit sekitar hidung. Morfin tidak menghilangkan penyebab nyeri, tetapi meningkatkan ambang nyeri dan mengubah persepsi berbahaya yang dialami tidak sebagai nyeri. Efek analgesia akan optimal apabila morfin diberikan sebelum stimulus nyeri timbul.

Gambar 1. Struktur Kimia Morfin

1. Farmakokinetik Morfin

Morfin diabsorbsi dengan baik setelah pemberian IM, dengan onset antara 15 -30 menit dan efek tertinggi antara 45-90 menit serta durasinya sekitar 4 jam. Morfin tidak diserap secara baik melalui pemberian oral. Morfin biasa diberikan secara IV selama masa operasi. Efek puncak setelah pemberian morfin IV lebih lambat dibandingkan dengan opioid lain seperti fentanyl, dan alfentanyl, yaitu sekitar 15-30 menit.

Konsentrasi plasma morfin setelah pemberian cepat IV tidak mempengaruhi efek farmakologis dikarenakan perlambatan dalam penetrasi morfin melalui sawar darah otak. Konsentrasi CSF puncak morfin antara 15-30 menit setelah pemberian IV dan menurun lebih lambat dibandingkan konsentrasi plasma. Analgesia cukup mungkin membutuhkan rumatan konsentrasi plasma morfin paling tidak 0,05µg/ml (Berkowitz et al., 1975). Pada pasien yang dipindahkan biasanya membutuhkan analgesia post operatif yang cukup, dengan dosis morfin total antara 1,3-2,7 mg/jam (White, 1985).

Hanya sebagian kecil pemberian morfin dapat mencapai CNS. Diperkirakan <0,1% morfin yang diberikan IV memasuki CNS pada waktu puncak konsentrasi plasma. Penyebab lambatnya penetrasi morfin ke CNS antara lain:

a. Kelarutan lemak yang rendah.

b. Tingginya derajat ionisasi pada pH fisiologis.

c. Ikatan protein.

d. Konjugasi cepat dengan asam glukoronat.

Induksi dengan karbon dioksida akan meningkatkan aliran darah otak dan meningkatkan pengiriman morfin ke otak Berbeda dengan CNS, morfin akan terakumulasi dengan cepat pada ginjal, hati dan otot skeletal. Morfin, tidak mengalami jalur pengambilan pertama ke paru secara berarti seperti pada fentanyl.

2. Metabolisme Morfin

Morfin dimetabolisme melalui dua jalur, yaitu hepatik dan ekstra hepatik. Morfin dikonjugasikan dengan asam glukoronat di hepatik sedangkan jalur ekstra hepatik lebih banyak terjadi di ginjal. Sekitar 75-85% dari morfin yang diberikan akan menjadi morfin 3 glukoronat dan 5-10% menjadi morfin 6 glukoronat (rasio 9:1). Sekitar 5% morfin akan mengalami demetilasi menjadi normomorfin dan sebagian kecil diproses menjadi kodein. Metabolit morfin akan dieliminasi melalui urin, sekitar 7-10% diekskresikan melalui empedu. Morfin 3 glukoronat dapat dideteksi dalam urin setelah 72 jam pemberian. Sejumlah kecil morfin (1-2%) ditemukan dalam urine tanpa perubahan.

Morfin 3 glukoronat merupakan metabolit yang inaktif. Efek analgesia dan depresi napas ditimbulkan oleh morfin 6 glukoronat melalui aktivasi reseptor µ. Gangguan ventilasi karbon dioksida dipengaruhi oleh morfin dan morfin 6 glukoronat.

Metabolisme ginjal memegang peranan utama dalam metabolisme morfin. Hal ini menjelaskan mengapa tidak terjadi penurunan klirens morfin plasma pada pasien cirrhosis hepatis atau pada fase anhepatik pasien transplantasi hati. Hal ini dimungkinkan karena terjadinya peningkatan metabolisme morfin di ginjal pada pasien dengan gangguan hati.

Sebaliknya pada pasien gagal ginjal, ekskresi morfin glukoronat akan terganggu dan menyebabkan akumulasi metabolit morfin dan depresi napas yang tak terduga pada dosis opioid kecil. Ikatan morfin glukoronat juga dapat dirusak oleh monoamin oksidase inhibitor yang akan menyebabkan efek morfin yang berlebihan bila kedua obat diberikan bersamaan.

3. Waktu Paruh Morfin

Setelah pemberian intravena, morfin 3 glukoronat akan lebih lambat dieliminasi. Sedangkan penurunan konsentrasi plasma morfin lebih disebabkan oleh metabolisme. Hanya sebagian kecil morfin yang akan diekskresikan melalui urin tanpa dimetabolisme.

Konsentrasi plasma morfin lebih tinggi pada orang tua dibandingkan dewasa muda. Pada bayi berumur kurang dari 4 hari, klirens morfin akan menurun dan waktu paruhnya menjadi lebih panjang dibandingkan pada bayi yang lebih tua. Hal ini menunjukkan bahwa depresi napas lebih sensitif pada neonatus dibandingkan pada anak-anak. Pada pasien dengan gagal ginjal, konsentrasi plasma dan CSF morfin dan metabolitnya akan lebih tinggi sehingga memerlukan perhatian khusus. Konsentrasi morfin pada kolostrum ibu-ibu yang mendapat morfin hanya sedikit dan tidak signifikan pada pemberian air susu ibu ke bayi.

Morfin menunjukkan potensi analgesik yang lebih tinggi dan durasi lebih lama pada wanita dibandingkan pada laki-laki. Konsumsi morfin post operasi pada laki-laki lebih tinggi daripada perempuan. Sebaliknya, morfin menurunkan renspon ventilasi terhadap karbon dioksida pada perempuan sedangkan efek yang sama tidak ada pada laki-laki. Morfin tidak mengganggu ambang batas apneu dan menurunkan kepekaan akan hipoksia pada perempuan sedangkan pada laki-laki sebaliknya.

4. Efek Samping Morfin

Efek samping morfin juga terdapat pada agonis opioid lain, walaupun insiden dan besarnya tidak sama. Efek samping morfin dijelaskan berdasarkan sistem dan gejala yang ditimbulkannya.

a. Sistem kardiovaskuler

Efek samping pada sistem kardiovaskuler dapat disebabkan oleh beberapa mekanisme berbeda. Kelainan pada penggunaan morfin dapat terjadi karena respon dari sistem simpatik. Morfin akan menurunkan pengaruh sistem simpatik pada jaringan perifer sehingga terjadi penurunan venous return, cardiac output dan tekanan darah. Morfin juga dapat menyebabkan bradikardi akibat peningkatan aktivitas vagal sehingga terjadi penurunan tekanan darah. Morfin menimbulkan efek depresi langsung pada SA node dan memperlambat konduksi impuls jantung melalui AV node. Penggunaan opioid (morfin) sebagai premedikasi dan sebelum induksi (fentanyl) bertujuan menurunkan denyut jantung selama penggunaan gas anestesi inhalasi.

Penurunan tekanan darah dan pelepasan histamin karena opioid sangat bervariasi kejadian dan derajatnya. Untuk meminimalisir beratnya pelepasan histamin karena morfin dan penurunan tekanan darah dapat dilakukan, (a) pembatasan kecepatan infus morfin menjadi 5 mg/menit, (b) pesien diposisikan dalam keadaan supine atau kepala lebih rendah, dan (c) optimisasi cairan intravasculer. Sedangkan pada penggunaan fentanyl dan sufentanyl tidak terjadi pelepasan histamin.

b. Pernapasan

Semua agonis opioid akan menimbulkan depresi pernapasan dengan semakin besarnya dosisnya dan jenis kelamin dari pasien. Agonis opioid bekerja pada reseptor µ₂ yang menekan pusat pernapasan di batang otak. Tingkat depresi napas yang ditimbulkan seiring dengan analgesik yang didapatkan dan pengurangan terhadap depresi napas juga akan mengurangi analgesik yang didapatkan.

Opioid mendepresi pernapasan dengan mengurangi reaksi pusat pernapasan terhadap karbon dioksida dan pergeseran kurva respon karbon dioksida ke kanan. Opioid juga mengganggu pusat pernapasan di pons dan medula sehingga menyebabkan pernapasan yang pendek dan dalam. Opioid juga menekan aktivitas silia dari jalan napas sesuai dengan dosis yang diberikan. Resistensi jalan napas meningkat baik karena efek langsung morfin pada otot polos bronkus juga karena pelepasan histamin.

c. Penekanan batuk

Opioid menekan batuk melalui gangguan pada pusat batuk yang berbeda dengan pusat pernapasan. Penekanan batuk terberat terjadi pada opioid yang mengalami subsitusi besar pada posisi karbon nomor 3 (kodien). Penekanan batuk dihasilkan juga oleh isomer opioid dektrotatory (dekstromethorphan) yang tidak memiliki efek analgesia.

d. Sistem saraf

Opioid harus digunakan secara hati-hati pada pasien trauma kepala karena (a) hubungannya dengan kesulitan sadar, (b) miosis yang ditimbulkan, dan (c) penekanan pernapasan yang akan meningkatkan tekanan intra kranial jika PaCO₂ meningkat. Cedera kepala juga dapat merusak sawar darah otak sehingga meningkatkan sensitivitas otak terhadap opioid.

Pemberian dosis besar dan cepat opioid secara intravena menyebabkan kekakuan otot dada dan perut. Hal ini dapat mengganggu ventilasi paru dan penekanan jalan napas yang mengganggu venous return. Penghambatan pelepasan stria gamma aminobutyric acid dan peningkatan produksi dopamin merupakan penyebab peningkatan tonus otot skeletal. Dilaporkan bahwa kesulitan ventilasi yang terjadi pada dosis sedang sufentanyl berkisar antara 84-100%.

Miosis disebabkan oleh eksitasi pada sistem saraf otonom pada komponen nukleus Edinger-Westphal pada saraf occulomotor. Efek ini dapat dilawan dengan pemberian atropin dan keadaan hipoksemia arterial yang besar.

e. Sedasi

Pemberian titrasi morfin post operasi menyebabkan sedasi sebelum onset analgesia terjadi. Titrasi morfin disarankan diberikan dalam waktu singkat setelah pemberian secara bolus (5-7 menit) untuk menilai efek klinisnya. Asumsi bahwa tidur terjadi karena nyeri yang telah hilang tidak benar dan tidak dapat menjadi patokan kecukupan analgesia yang telah diberikan.

f. Sistem biliar

Opioid menyebabkan spasme otot polos biliaris dan menyebabkan peningkatan tekanan intabiliar yang dihubungkan dengan stress epigastrik atau kolik biliar. Nyeri ini sangat mirip dengan iskemik miokard. Naloxone dapat mengurangi nyeri akibat spasme biliar tapi tidak pada iskemik miokard, sedangkan nitrogliserin akan menghilangkan nyeri akibat keduanya. Glucagon 2 mg IV dapat mengurangi spasme biliar namun tidak mengurangi efek analgesik dari opioid seperti pada pemberian naloxone.

Pada dosis analgesik, fentanyl, morfin, meperidine dan pentazocine meningkatkan tekanan intra biliar sebanyak 99%, 53%, 61% dan 15%. Sedangkan kejadian terjadinya spasme spingter Oddi pada pemberian fentanyl sebesar 3%.

g. Traktus gastrointestinal

Pemberian morfin, meperidine dan fentanyl akan menyebabkan spasme otot polos saluran pencernaan yang dapat menyebabkan konstipasi, kolik biliar dan perlambatan pengosongan lambung.

h. Nausea dan vomitting

Opioid akan menimbulkan mual dan muntah karena stimulasi langsung pada wilayah pemicu kemoreseptor di dasar ventrikel keempat. Efek ini ditimbulkan oleh stimulasi reseptor dopamin juga karena peningkatan sekresi dan perlambatan pengosongan isi saluran cerna.

i. Sistem genitourinarius

Morfin meningkatkan tonus dan aktivitas peristaltik ureter. Hal ini menyebabkan terjadinya keadaan urinary urgency pada pasien. Namun pada keadaan yang sama tonus spingter vesika meningkat sehingga terjadi kesulitan pengosongan urin. Efek morfin dapat diatasi dengan pemberian anti kolinergik.

j. Perubahan kulit

Morfin menyebabkan dilatasi pembuluh darah kulit. Kulit wajah, leher dan dada biasanya menjadi merah dan panas. Hal ini disebabkan oleh pelepasan histamin.

k. Plasenta

Morfin dapat melewati plasenta dan masuk ke dalam aliran darah neonatus. Karenanya depresi pada neonatus dapat terjadi pada pemberian opioid selama persalinan. Pemberian morfin memiliki efek yang lebih besar daripada pemberian meperidine. Pada pemberian yang lama dapat terjadi adiksi intrauterin pada bayi.

5. Interaksi obat

Efek depresi napas beberapa opioid akan diperberat oleh amfetamin, fenotiazine, MAO inhibitor dan antidepresant trisiklik. Obat simpatomimetik akan meningkatkan analgesik yang dihasilkan oleh opioid. Sistem kolinegik dan obat yang memacu sistem kolinergik seperti physostigmine akan meningkatkan analgesia opioid dan sebaliknya atropin akan mengurangi analgesia.

B. Meperidine

Meperidine adalah agonis opioid sintetik pada reseptor mu dan kappa yang diturunkan dari fenilpiperidine. Ada beberapa analog dari meperidine termasuk fentanyl, sufentanyl, alfentanyl dan remifentanyl. Secara struktur, meperidine mirip dengan atropin dan memiliki efek anti spasmodik yang ringan. Namun, secara farmakalogi efek meperidine sama dengan morfin.

1. Farmakokinetik

Potensi meperidine sekitar sepersepuluh dari morfin, dimana dosis 80-100 mg IM meperidine sama dengan 10 mg morfin. Durasi kerja meperidine sekitar 2-4 jam, lebih pendek daripada morfin. Pada dosis analgesik yang sama, meperidine memiliki efek samping yang sama dengan morfin. Morfin diserap lebih baik melalui saluran cerna dibandingkan morfin, walaupun hanya setengahnya yang efektif dibandingkan dengan pemberian IM.

2. Metabolisme

Metabolisme di hati memegang peranan besar, 90% obat akan mengalami demetilasi menjadi normeperidine dan dihidrolisis menajdi asam meperidinic. Ekskresi melalui urin tergantung pada pH, pada pH yang asam meperidine akan lebih banyak diekskresikan secara utuh.

Normeperidine memiliki waktu paruh 15 jam (35 jam pada gagal ginjal) dan dapat dideteksi pada urin hingga 3 hari setelah pemberian. Metabolit ini memiliki efek analgesia separuh daripada meperidine namun menimbulkan stimulasi pada CNS. Toksisitas normeperidine berupa myoklonus dan kejang timbul pada pasien dengan pemberian lama obat dan pada pasien gagal ginjal.

3. Waktu Paruh

Waktu paruh meperidine berkisar 3-5 jam bergantung kepada metabolisme di hepar. Gangguan di hepar akan menyebabkan waktu paruh yang lebih lama daripada meperidine. Sekitar 60% meperidine terikat pada protein plasma sehingga pada pasien tua akan terjadi penurunan ikatan protein plasma dan meningkatkan efek kerja meperidine.

4. Penggunaan Klinis

Meperidine digunakan sebagai analgesik selama proses persalinan dan post operasi. Meperidine akan bekerja secara baik apabila diberikan secara intra tekal. Konsentrasi analgesik palsma meperidine sangat bervariasi diantara pasien. Konsetrasi plasma meperidine sekitar 0,7 µg/mL akan memberikan analgesia yang cukup pada post operasi. Dosis total yang diberikan antara 12-36 mg/jam.

Meperidine juga efektif mencegah menggigil akibat penggunaan oksigen yang berlebihan. Efek ini karena stimulasi reseptor kappa dan agonis reseptor alpha₂ yang membantu efek anti menggigil. Keuntungan lain meperidine adalah pemberian oral. Namun meperidine tidak memiliki efek anti diare dan antitussif seperti morfin. Sehingga penggunaan meperidine pada bronkoskopi kurang baik. Meperidine tidak boleh diberikan dalam dosis besar karena efek inotropic negatif pada jantung dan pelepasan histamin.

5. Efek Samping

Efek samping yang timbul antara lain hipotensi ortostatic akibat kompensasi reflek saraf simpatik. Meperidin lebih sering meningkatkan denyut jantung daripada bradikardi. Delirium dan kejang juga terjadi akibat akumulasi normeperidine di dalam CNS. Serotonin sindrom (hipertensi tidak stabil, takikardi, diaforesis, hipertermi, confusion, delirium dan hiperreflek) dapat terjadi bila meperidine diberikan pada pasien yang mendapat obat-obatan antidepressant (MAO inhibitor, fluoxetine).

Efek depresi napas dan tranport melewati plasenta meperidine lebih berat dibandingkan morfin. Namun efek konstipasi dan retensi urin lebih rendah dibanding morfin. Meperidine lebih memiliki efek seperti atropin dibandingkan morfin. Midriasis, mulut kering, peningkatan denyut jantung lebih banyak terjadi pada meperidine. Efek otonom karena ketergantungan meperidine lebih rendah dibandingkan morfin. Namun waktu toleransinya lebih pendek dibadingkan morfin.

C. Fentanyl

Fentanyl adalah opioid sintetik turunan fenilpiperidine yang secara struktur mirip dengan meperidine. Sebagai analgesik, fentanyl lebih kuat 75-125 kali morfin.

Gambar 2. Struktur Kimia Fentanil

1. Farmakokinetik

Dosis tunggal fentanyl secara IV memiliki onset yang lebih cepat dan durasi yang lebih pendek daripada morfin. Onset fentanyl yang cepat menunjukkan kelarutan lemak yang lebih tinggi dan durasi yang pendek menunjukkan distribusi yang cepat ke jaringan yang tidak aktif dibandingkan dengan morfin.

2. Metabolisme

Fentanyl dimetabolisme oleh N-demethylation menjadi norfentanyl, hydroxyproprionil-fentanyl dan hidroxyproprionyl-fentanyl. Norfentanyl mirip dengan normeperidine dan merupakan metabolit utama pada tubuh. Metabolit ini diekskresikan melaui ginjal dan dapat dideteksi dalam urin hingga 72 jam pemberian. Aktivitas farmakologis metabolit fentanyl sangat minimal.

3. Waktu paruh

Walaupun secara klinis fentanyl memiliki durasi yang pendek, namun waktu paruhnya lebih panjang dibandingkan morfin. Hal ini disebabkan volume distribusi fentanyl lebih besar daripada morfin. Setelah pemberian IV, fentanyl tersebar secara cepat ke jaringan. Lebih dari 80% obat akan hilang dari plasma dalam waktu <5 menit. Namun waktu paruh yang panjang terjadi karena adanya pengambilan kembali fentanyl yang telah ada di jaringan. Pemanjangan waktu paruh juga terjadi pada orang tua karena aktivitas metabolisme di hati menjadi lambat.

4. Jalur kardiopulmonal

Semua opioid mengalami penurunan konsentrasi plasma setelah melewati jalur kardiopulmonal. Namun fentanil akan mengalami penurunan konsentrasi plasma yang sangat besar akibat tingginya perlekatan obat terhadap jalur kardiopulmonal. Jalur kardiopulmonal ini juga yang menyebabkan eliminasi fentanyl dari plasma menjadi lebih lama.

5. Penggunaan klinis

Dosis penggunaan klinis fentanil cukup lebar. Dosis kecil fentanil, 1-2 µg/kg IV menyebabkan analgesia, dosis 2-20 µg/kg IV sebagai tambahan anestesi inhalasi. Penggunaan fentanil sebagai analgesik sebelum operasi membantu pengurangan dosis opioid yang digunakan sebagai anlgesik post operasi. Penggunaan fentanil dosis 1,5-3 µg/kg IV 5 menit sebelum induksi akan mengurangi dosis isoflurane atau desflurane dengan hanya 60% N₂O yang dibutuhkan untuk memblok respon saraf simpatis. Dosis besar fentanil, 50-150 µg/kg IV dapat digunakan sebagai obat tunggal anestesi. Keuntungan penggunaan fentanil sebagai obat tunggal yaitu, (a) kurangnya efek depresi miokard, (b) tidak terjadinya pelepaan histamin, (c) tidak ada stress terhadap pembedahan. Kerugian yang didapat yaitu, (a) tidak dapat mencegah respon simpatis terhadap nyeri, (b) kemungkinan pasien sadar, (c) depresi napas post operasi.

Fentanyl juga diberikan secara transmukosal dengan dosis 5-20 µg/kg. Tujuannya untuk mengurangi kecemasan preoperasi dan membantu induksi anestesi teutama pada anak-anak. Sebagai premedikasi, fentanyl juga dapat diberikan secara transdermal sebelum operasi dan dibiarkan hingga 24 jam post operasi untuk mengurangi dosis opioid yang digunakan sebagai analgesia. Pemberian secara transdermal dengan dosis 75-100 µg/jam akan mencapai konsentrasi puncak setelah 18 jam.

6. Efek samping

a. Kardiovaskuler

Fentanyl dalam dosis besar tidak mendorong terjadinya pelepasan histamin sehingga tidak menimbulkan terjadinya hipotensi. Namun efek bradikardi lebih tinggi dibanding morfin yang dapat menurunkan cardiac output dan mengganggu tekanan darah.

b. Kejang

Kejang dapat timbul pada pemberian cepat IV fentanil, sufentanil dan alfentanil. Walaupun dalam pemeriksaan EEG tidak ditemukan adanya aktivitas kejang.

c. Tekanan Intracranial

Pemberian fentanil dan sufentanil pada pasien cedera kepala akan menaikkan sedikit ICP (6-9 mmHg) dan juga diikuti penurunan tekanan arteri rata-rata dan tekanan perfusi otak.

7. Interaksi obat

Konsentrasi analgesik fentanil akan mempotensiasi efek midazolam dan menurunkan dosis propofol yang dibutuhkan. Kombinasi opioid-benzodiazepine menunjukkan sinergi antara hypnosis dan depresi napas. Namun keuntungan kombinasi ini lebih besar dibandingkan kerugian yang didapat.

D. Kodein

Kodein merupakan hasil substitusi grup metil pada grup hidroksil di karbon nomor 3 morfin. Jumlah grup metil dibatasi oleh first-pass hepatic metabolism dan jumlah yang diberikan secara oral. Waktu paruh setelah pemberian oral atau IM antara 3-3,5 jam. Sekitar 10% akan demetilisasi di hati menjadi morfin yang menimbulkan efek analgesia pada pemberian kodein. Sebagian besar kodein dimetilisasi menjadi norcodeine yang inaktif.

Kodein adalah obat antitussif oral yang efektif dengan dosis 15 mg. Bila diberikan sebanyak 60 mg maka kodein akan memiliki efek analgesia yang setara dengan 650 mg aspirin dan 120 mg kodein IM setara dengan 10 mg morfin. Kodein menimbulkan sedasi minimal, nausea, vomitting dan konstipasi. Namun kodein tidak memiliki efek depresi pernapasan.

E. Tramadol

Tramadol merupakan analgesik yang bekerja secara sentral dengan berikatan pada reseptor mu dan berikatan lemah pada reseptor kappa dan delta. Potensi analgesik tramadol 5-10 kali lebih lemah daripada morfin.

Tramadol dengan dosis 3 mg/kg dapat diberikan secara oral, IM atau IV untuk mengatasi nyeri sedang hingga berat. Keuntungan pemberian tramadol adalah tidak adanya depresi napas, dan tidak menyebabkan ketergantungan pada obat serta memiliki toksisitas organ yang rendah. Selain itu, efek perlambatan pengosongan lambung juga lebih rendah dibanding opioid lain dan efek sedasi yang minimal.

Kerugian penggunaan tramadol antara lain interaksinya dengan antikoagulan koumadin dan kemungkinan terjadinya kejang pada pasien epilepsi. Tramadol juga mendorong timbulnya mual dan muntah pada pemberian perioperative.

BAB III
FARMAKOLOGI OBATN-OBATAN HIPNOTIK-SEDATIF

Obat-obatan hipnotik sedatif adalah istilah untuk obat-obatan yang mampu mendepresi sistem saraf pusat. Sedatif adalah substansi yang memiliki aktifitas moderate yang memberikan efek menenangkan, sementara hipnotik adalah substansi yang dapat memberikan efek mengantuk dan yang dapat memberikan onset serta mempertahankan tidur.

Secara klinis obat-obatan sedatif-hipnotik digunakan sebagai obat-obatan yang berhubungan dengan sistem saraf pusat seperti tatalaksanan nyeri akut dan kronik, tindakan anestesia, penatalaksanaan kejang, serta insomnia. Obat-obatan sedatif hipnotik diklasifikasikan menjadi 3 kelompok, yakni:

1. Benzodiazepin

2. Barbiturat

3. Golongan obat nonbarbiturat - nonbenzodiazepin

III.1 Benzodiazepin

Benzodiazepin adalah obat yang memiliki lima efek farmakalogi sekaligus, yaitu anxiolisis, sedasi, anti konvulsi, relaksasi otot melalui medula spinalis, dan amnesia retrograde. Benzodiazepine banyak digunakan dalam praktik klinik. Keunggulan benzodiazepine dari barbiturate yaitu rendahnya tingkat toleransi obat, potensi penyalahgunaan yang rendah, margin dosis aman yang lebar, rendahnya toleransi obat dan tidak menginduksi enzim mikrosom di hati. Benzodiazepin telah banyak digunakan sebagai pengganti barbiturat sebagai premedikasi dan menimbulkan sedasi pada pasien dalam monitorng anestesi. Dalam masa perioperative, midazolam telah menggantikan penggunaan diazepam. Selain itu, benzodiazepine memiliki antagonis khusus yaitu flumazenil.

A. Struktur Kimia Benzodiazepin

Benzodiazepine disusun sebuah ring benzene bergabung menjadi sebuah diazepine ring yang berisi tujuh molekul.

Gambar 3. Struktur Kimia Benzodiazepin

1. Mekanisme Kerja

Efek farmakologi benzodiazepine merupakan akibat aksi gamma-aminobutyric acid (GABA) sebagai neurotransmitter penghambat di otak. Benzodiazepine tidak mengaktifkan reseptor GABA melainkan meningkatkan kepekaan reseptor GABA terhadap neurotransmitter penghambat sehingga kanal klorida terbuka dan terjadi hiperpolarisasi post sinaptik membran sel dan mendorong post sinaptik membran sel tidak dapat dieksitasi. Hal ini menghasilkan efek anxiolisis, sedasi, amnesia retrograde, potensiasi alkohol, antikonvulsi dan relaksasi otot skeletal.

Efek sedatif timbul dari aktivasi reseptor GABA_A sub unit alpha-1 yang merupakan 60% dari resptor GABA di otak (korteks serebral, korteks serebelum, thalamus). Sementara efek ansiolotik timbul dari aktifasi GABA sub unit aplha-2 (Hipokampus dan amigdala).

Perbedaan onset dan durasi kerja diantara benzodiazepine menunjukkan perbedaan potensi (affinitas terhadap reseptor), kelarutan lemak (kemampuan menembus sawar darah otak dan redistribusi jaringan perifer) dan farmakokinetik (penyerapan, distribusi, metabolisme dan ekskresi). Hampir semua benzodiazepine larut lemak dan terikat kuat dengan protein plasma. Sehingga keadaan hipoalbumin pada cirrhosis hepatis dan chronic renal disease akan meningkatkan efek obat ini.

Benzodiazepin menurunkan degradasi adenosin dengan menghambat tranportasi nuklesida. Adonosin penting dalam regulasi fungsi jantung (penurunan kebutuhan oksigen jantung melalui penurunan detak jantung dan meningkatkan oksigenasi melalui vasodilatasi arteri korener) dan semua fungsi fisiologi proteksi jantung

2. Efek Samping

Kelelahan dan mengantuk adalah efek samping yang biasa pada penggunaan lama benzodiazepine. Sedasi akan menggangu aktivitas setidaknuya selama 2 minggu. Obat ini harus diminum sebelum makan dan meminum antasida karena keduanya akan menurunkan penyerapan obat ini. Penggunaan yang lama benzodiazepine tidak akan mengganggu tekanan darah, denyut jantung, ritme jantung dan ventilasi. Namun penggunaannya sebaiknya hati-hati pada pasien dengan penyakit paru kronis. Gangguan koordinasi motorik, penurunan fungsi kognitif dan amnesia retrograde dapat terjadi apabila digunakan bersama dengan obat penekan CNS.

Penggunaan benzodiazepine akan mengurangi kebutuhan akan obat anestesi inhalasi ataupun injeksi. Walaupun penggunaan midazolam akan meningkatkan efek depresi napas opioid dan mengurangi efek analgesiknya. Selain itu, efek antagonis benzodiazepine, flumazenil, juga meningkatkan efek analgesik opioid.

3. Contoh Preparat Benzodiazepin

a. Midazolam

Midazolam merupakan benzodiazepine yang larut air dengan struktur cincin imidazole yang stabil dalam larutan dan metabolisme yang cepat. Obat ini telah menggantikan diazepam selama operasi dan memiliki potensi 2-3 kali lebih kuat. Selain itu affinitas terhadap reseptor GABA 2 kali lebih kuat dibanding diazepam. Efek amnesia pada obat ini lebih kuat diabanding efek sedasi sehingga pasien dapat terbangun namun tidak akan ingat kejadian dan pembicaraan yang terjadi selama beberapa jam.

Larutan midazolam dibuat asam dengan pH < 4 agar cincin tidak terbuka dan tetap larut dalam air. Ketika masuk ke dalam tubuh, akan terjadi perubahan pH sehingga cincin akan menutup dan obat akan menjadi larut dalam lemak. Larutan midazolam dapat dicampur dengan ringer laktat atau garam asam dari obat lain.

1) Farmakokinetik

Midazolam diserap cepat dari saluran cerna dan dengan cepat melalui sawar darah otak. Namun waktu equilibriumnya lebih lambat dibanding propofol dan thiopental. Hanya 50% dari obat yang diserap yang akan masuk ke sirkulasi sistemik karena metabolisme porta hepatik yang tinggi. Sebagian besar midazolam yang masuk plasma akan berikatan dengan protein. Waktu durasi yang pendek dikarenakan kelarutan lemak yang tinggi mempercepat distribusi dari otak ke jaringan yang tidak aktif begitu juga dengan klirens hepar yang cepat.

Waktu paruh midazolam adalah antara 1-4 jam, lebih pendek daripada waktu paruh diazepam. Waktu paruh ini dapat meningkat pada pasien tua dan gangguan fungsi hati. Pada pasien dengan obesitas, klirens midazolam akan lebih lambat karena obat banyak berikatan dengan sel lemak. Akibat eliminasi yang cepat dari midazolam, maka efek pada CNS akan lebih pendek dibanding diazepam.

2) Metabolisme

Midazolam dimetabolisme dengan cepat oelh hepar dan enzim cytochrome P-450 usus halus menjadi metabolit yang aktif dan tidak aktif. Metabolit utama yaitu 1-hidroksimidazolam yang memiliki separuh efek obat induk. Metabolit ini dengan cepat dikonjugasi dengan asam glukoronat menjadi 1-hidroksimidazolam glukoronat yang dieskresikan melalui ginjal. Metabolit lainnya yaitu 4-hidroksimidazolam tidak terdapat dalam plasma pada pemberian IV.

Metabolisme midazolam akan diperlambat oleh obat-obatan penghambat enzim sitokrom P-450 seperti simetidin, eritromisin, calsium channel blocker, obat anti jamur.Kecepatan klirens hepatic midazolam lima kali lebih besar daripada lorazepam dan sepuluh kali lebih besar daripada diazepam.

3) Efek pada Sistem Organ

Midazolam menurunkan kebutuhan metabolik oksigen otak dan aliran darah ke otak seperti barbiturat dan propofol. Namun terdapat batasan besarnya penurunan kebutuhan metabolik oksigen otak dengan penambahan dosis midazolam. Midazolam juga memiliki efek yang kuat sebagai antikonvulsan untuk menangani status epilepticus.

a) Pernapasan

Penurunan pernapasan dengan midazolam sebesar 0,15 mg/kg IV setara dengan diazepam 0,3 mg/kg IV. Pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis memiliki resiko lebih besar terjadinya depresi pernapasan walaupun pada orang normal depresi pernapasan tidak terjadi sama sekali. Pemberian dosis besar (>0,15 mg/kg) dalam waktu cepat akan menyebabkan apneu sementara terutama bila diberikan bersamaan dengan opioid. Benzodiazepine juga menekan refleks menelan dan penuruna aktivitas saluran napas bagian atas.

b) Sistem kardiovaskuler

Midazolam 0,2 mg/kg IV sebagai induksi anestesi akan menurunkan tekanan darah dan meningkatkan denyut jantung lebih besar daripada diazepam 0,5 mg/kg IV dan setara dengan thiopental 3-4 mg/kg IV. Penurunan tekanan darah disebabkan oleh penurunan resistensi perifer dan bukan karena gangguan cardiac output. Efek midazolam pada tekanan darah secara langsung berhubungan dengan konsentrasi plasma benzodiazepine.

4) Penggunaan Klinik

Midazolam sering digunakan sebagai premedikasi pada pasien pediatrik sebagai sedasi dan induksi anestesia. Midazolam juga memiliki efek antikonvulsan sehingga dapat digunakan untuk mengatasi kejang grand mal.

a) Premedikasi

Sebagai premedikasi midazolam 0,25 mg/kg diberikan secara oral berupa sirup (2 mg/ml) kepada anak-anak untuk memberiksan efek sedasi dan anxiolisis dengan efek pernapasan yang sangat minimal. Pemberian 0,5 mg/kg IV 10 menit sebelum operasi dipercaya akan memberikan keadaan amnesia retrograd yang cukup.

b) Sedasi intravena

Midazolam dosis 1-2,5 mg IV (onset 30-60 detik, waktu puncak 3-5 menit, durasi 15-80 menit) efektif sebagai sedasi selama regional anestesi. Dibanding dengan diazepam, midazolam memiliki onset yang lebih cepat, amnesia yang lebih baik dan sedasi post operasi yang lebih rendah namun waktu pulih sempurna tetap sama. Efek samping yang ditakutkan dari midazolam adalah adanya depresi napas apalagi bila diberikan bersama obat depressant CNS lainnya.

c) Induksi anestesi

Induksi anestesi dapat diberikan midazolam 0,1-0,2 mg/kg IV selama 30-60 detik. Walaupun thiopental memberikan waktu induksi lebih cepat 50-100% dibanding midazolam. Dosis yang digunakan akan semakin kecil apabila sebelumnya diberikan obat penekan CNS lain seperti golongan opioid. Pasien tua juga membutuhkan lebih sedikit dosis dibanding pasien muda.

d) Rumatan anestesi

Midazolam dapat diberikan sebagai tambahan opioid, propofol dan anestesi inhalasi selama rumatan anestesi. Pemberian midazolam dapat menurunkan dosis anestesi inhalasi yang dibutuhkan. Sadar dari post operasi dengan induksi midazolam akan lebih lama 1-2,5 kali dibanding penggunaan thiopental sebagai induksi.

e) Sedasi post operasi

Pemberian jangka panjang midazolam secara intravena (dosis awal 0,5-4 mg IV dan dosis rumatan 1-7 mg/jam IV) akan mengakibatkan klirens midazolam dari sirkulasi sistemik lebih bergantung pada metabolisme hepatik. Efek farmakologis dari metabolit akan terakumulasi dan berlangsung lebih lama setelah pemberian intravena dihentikan sehingga waktu bangun pasien menjadi lebih lama. Penggunaan opioid dapat mengurangi dosis midazolam yang dibutuhkan sehingga waktu pulih lebih cepat. Waktu pulih akan lebih lama pada pasien tua, obese dan gangguan fungsi hati berat.

f) Gerakan pita suara paradoks

Gerakan pita suara paradoks adalah penyebab nonorganik obstruksi saluran napas atas dan stridor sebagai manifestasi post operasi. Midazolam 0,5-1 mg IV mungkin efektif untuk mengatasinya.

b. Diazepam

Diazepam adalah benzodiazepine yang sangat latur lemak dan memiliki durasi kerja yang lebih panjang dibanding midazolam. Diazepam dilarutkan dengan pelarut organik (propilen glikol, sodium benzoate) karena tidak larut dalam air. Larutannya pekat dengan pH 6,6-6,9.Injeksi secara IV atau IM akan menyebabkan nyeri.

1) Farmakokinetik

Diazepam cepat diserap melalui saluran cerna dan mencapai puncaknya dalam 1 jam (15-30 menit pada anak-anak). Kelarutan lemaknya yang tinggi menyebabkan Vd diazepam besar dan cepat mencapai otak dan jaringan terutama lemak. Diazepam juga dapat melewati plasenta dan terdapat dalam sirkulasi fetus.

Ikatan protein benzodiazepine berhubungan dengan tingginya kelarutan lemak. Diazepam dengan kelarutan lemak yang tinggi memiliki ikatan dengan protein plasma yang kuat. Sehingga pada pasien dengan konsentrasi protein plasma yang rendah, seperti pada cirrhosis hepatis, akan meningkatkan efek samping dari diazepam.

2) Metabolisme

Diazepam mengalami oksidasi N-demethylation oleh enzim mikrosom hati menjadi desmethyldiazepam dan oxazepam serta sebagian kecil temazepam. Desmethyldiazepam memiliki potensi yang lebih rendah serta dimetabolisme lebih lambat dibanding oxazepam sehingga menimbulkan keadaan mengantuk pada pasien 6-8 jam setelah pemberian. Metabolit ini mengalami resirkulasi enterohepatik sehingga memperpanjang sedasi. Desmethyldiazepam diekskresikan melalui urin setelah dioksidasi dan dikonjugasikan dengan asam glukoronat.

3) Waktu Paruh

Waktu paruh diazepam orang sehat antara 21-37 jam dan akan semakin panjang pada pasien tua, obese dan gangguan fungsi hepar serta digunakan bersama obat penghambat enzim sitokrom P-450. Dibandingkan lorazepam, diazepam memiliki waktu paruh yang lebih panjang namun durasi kerjanya lebih pendek karena ikatan dengan reseptor GABA_A lebih cepat terpisah.

Waktu paruh desmethyldiazepam adalah 48-96 jam. Pada penggunaan lama diazepam dapat terjadi akumulasi metabolit di dalam jaringan dan dibutuhkan waktu lebih dari seminggu untuk mengeliminasi metabolit dari plasma.

4) Efek pada Sistem Organ

Diazepam hampir tidak menimbulkan efek depresi napas. Namun, pada penggunaan bersama dengan obat penekan CNS lain atau pada pasien dengan penyakit paru obstruktif akan meningkatkan resiko terjadinya depresi napas.

Diazepam pada dosis 0,5-1 mg/kg IV yang diberikan sebagai induksi anestesi tidak menyebabkan masalah pada tekanan darah, cardiac output dan resistensi perifer. Begitu juga dengan pemberian anestesi volatile N₂O setelah induksi dengan diazepam tidak menyebabkan perubahan pada kerja jantung. Namun pemberian diazepam 0,125-0,5 mg/kg IV yang diikuti dengan injeksi fentanyl 50 µg/kg IV akan menyebabkan penurunan resistensi vaskuler dan penurunan tekanan darah sistemik.

Pada otot skeletal, diazepam menurunkan tonus otot. Efek ini didapat dengan menurunkan impuls dari saraf gamma di spinal. Keracunan diazepam didapatkan bila konsentrasi plasmanya > 1000ng/ml.

5) Penggunaan Klinis

Penggunaan diazepam sebagai sedasi pada anestesi telah digantikan oleh midazolam. Sehingga diazepam lebih banyak digunakan untuk mengatasi kejang. Efek anti kejang didapatkan dengan menghambat neuritransmitter GABA. Dibanding barbiturat yang mencegah kejang dengan depresi non selektif CNS, diazepam secara selektif menghambat aktivitas di sistem limbik, terutama di hippokampus.

c. Lorazepam

Lorazepam memiliki struktur yang sama dengan oxazepam, hanya berbeda pada adanya klorida ekstra pada posisi orto 5-phenyl moiety. Lorazepam lebih kuat dalam sedasi dan amnesia dibanding midazolam dan diazepam sedangakan efek sampingnya sama.

1) Farmakokinetik

Lorazepam dikonjugasikan dengan asam glukoronat di hati menjadi bentuk inaktif yang diekskresikan di ginjal. Waktu paruhnya lebih lama yaitu 10-20 jam dengan ekskresi urin > 80% dari dosis yang diberikan. Karena metabolismenya tidak dipengaruhi oleh enzim mikrosom di hati, maka metabolismenya tidak dipengaruhi oleh umur, fungsi hepar dan obat penghambat enzim P-450 seperti simetidin. Namun onset kerja lorazepam lebih lambat dibanding midazolam dan diazepam karena kelarutan lemaknya lebih rendah.

2) Penggunaan Klinik

Lorazepam diserap baik bila diberikan secara oral dan IM dan mencapai konsentrasi puncak dalam 2-4 jam dan terus bertahan efeknya selama 24-48 jam. Sebagai premedikasi, digunakan dosis oral 50µg/kg (maks 4 mg) yang akan menimbulkan sedasi yang cukup dan amnesia selama ± 6 jam. Penambahan dosis akan meningkatkan sedasi tanpa penambahan efek amnesia. Lorazepam tidak bermanfaat pada operasi singkat karena durasi kerja yang lama.

Onset kerja lambat lorazepam merupakan kekurangan lorazepam bila digunakan sebagai induksi anestesi, sedasi selama regional anestesi dan sebagai anti kejang. Lorazepam akan bermanfaat bila digunakan sebagai sedasi pada pasien yang diintubasi.

d. Oxazepam

Oxazepam merupakan metabolit aktif dari diazepam. Durasi kerjanya lebih pendek dibanding diazepam karena di sirkulasi akan dikonjugasi dengan asam glukoronat menjadi metabolit inaktif. Waktu paruhnya 5-15 jam dan tidak dipengaruhi oleh fungsi hepar atau pemberian simetidin. Absorbsi oral oxazepam sangat lambat sehingga tidak bermanfaat pada pengobatan insomnia dengan kesulitan tidur. Namun bermanfaat pada insomnia memiliki periopde tidur yang pendek atau sering terbangun di malam hari.

e. Alprazolam

Alprazolam memiliki efek mengurangi kecemasan pada pasien dengan kecemasan atau serangan panik. Alprazolam merupakan alternatif untuk premedikasi pengganti midazolam.

f. Clonazepam

Clonazepam sangat larut lemak dan diserap baik pada pemberian oral. Waktu paruh clonazepam adalah 24-48 jam. Efektif digunakan sebagai kontrol dan pencegah kejang, terutama spasme myoklonik dan infantil.

III.2 Barbiturat

Barbiturat selama beberapa saat telah digunakan secara ekstensif sebagai hipnotik dan sedatif. Namun sekarang kecuali untuk beberapa penggunaan yang spesifik, barbiturat telah banyak digantikan dengan benzodiazepine yang lebih aman, pengecualian fenobarbital, yang memiliki anti konvulsi yang masih banyak digunakan.²

Secara kimia, barbiturat merupakan derivat asam barbiturat. Asam barbiturat (2,4,4-trioksoheksahidropirimidin) merupakan hasil reaksi kondensasi antara ureum dengan asam malonat.

Susunan Saraf Pusat efek utama barbiturat ialah depresi SSP. Semua tingkat depresi dapat dicapai, mulai dari sedasi, hipnosis, koma sampai dengan kematian. Efek antianseitas barbiturat berhubungan dengan tingkat sedasi yang dihasilkan. Efek hipnotik barbiturat dapat dicapai dalam waktu 20-60 menit dengan dosis hipnotik. Tidurnya menyerupai tidur fisiologis, tidak disertai mimpi yang mengganggu. Efek anastesi umumnya diperlihatkan oleh golongan tiobarbital dan beberapa oksibarbital untuk anastesi umum. Untuk efek antikonvulsi umumnya diberikan oleh berbiturat yang mengandung substitusi 5-fenil misalnya fenobarbital.

A. Pengaruh Barbiturat

1. Pengaruh Pada Sistem Saraf Pusat

Barbiturat berkerja pada seluruh SSP, walaupun pada setiap tempat tidak sama kuatnya. Dosis nonanastesi terutama menekan respon pasca sinap. Penghambatan hanya terjadi pada sinaps GABA-nergik. Walaupun demikian efek yang terjadi mungkin tidak semuanya melalui GABA sebagai mediator.

Barbiturat memperlihatkan beberapa efek yang berbeda pada eksitasi dan inhibisi transmisi sinaptik. Kapasitas berbiturat membantu kerja GABA sebagian menyerupai kerja benzodiazepine, namun pada dosis yang lebih tinggi dapat bersifat sebagai agonis GABA-nergik, sehingga pada dosis tinggi barbiturat dapat menimbulkan depresi SSP yang berat.

2. Pengaruh pada Susunan Saraf Perifer

Barbiturat secara selektif menekan transmisi ganglion otonom dan mereduksi eksitasi nikotinik oleh esterkolin. Efek ini terlihat dengan turunya tekanan darah setelah pemberian oksibarbital IV dan pada intoksikasi berat.

3. Pengaruh pada Pernapasan

Barbiturat menyebabkan depresi nafas yang sebanding dengan besarnya dosis. Pemberian barbiturat dosis sedatif hampir tidak berpengaruh terhadap pernafasan, sedangkan dosis hipnotik menyebabkan pengurangan frekuensi nafas. Pernafasan dapat terganggu karena : (1) pengaruh langsung barbiturat terhadap pusat nafas; (2) hiperefleksi N.vagus, yang bisa menyebabkan batuk, bersin, cegukan, dan laringospasme pada anastesi IV. Pada intoksikasi barbiturat, kepekaan sel pengatur nafas pada medulla oblongata terhadap CO₂ berkurang sehingga ventilasi paru berkurang. Keadaan ini menyebabkan pengeluaran CO₂ dan pemasukan O₂ berkurang, sehingga terjadilah hipoksia.

4. Pengaruh pada Sistem Kardiovaskular

Barbiturat dosis hipnotik tidak memberikan efek yang nyata pada system kardiovaskular. Frekuensi nadi dan tensi sedikit menurun akibat sedasi yang ditimbulkan oleh berbiturat. Pemberian barbiturat dosis terapi secara IV dengan cepat dapat menyebabkan tekanan darah turun secara mendadak. Efek kardiovaskular pada intoksikasi barbiturat sebagian besar disebabkan oleh hipoksia sekunder akibat depresi nafas. Selain itu pada dosis tinggi dapat menyebabkan depresi pusat vasomotor diikuti vasodilatasi perifer sehingga terjadi hipotensi.

5. Pengaruh pada Saluran Cerna

Oksibarbiturat cenderung menurunkan tonus otot usus dan kontraksinya. Pusat kerjanya sebagian diperifer dan sebagian dipusat bergantung pada dosis. Dosis hipnotik tidak memperpanjang waktu pengosongan lambung dan gejala muntah, diare dapat dihilangkan oleh dosis sedasi barbiturat.

6. Pengaruh pada Hati

Barbiturat menaikan kadar enzim, protein dan lemak pada retikuloendoplasmik hati. Induksi enzim ini menaikan kecepatan metabolisme beberapa obat dan zat endogen termasuk hormone stroid, garam empedu, vitamin K dan D.

7. Pengaruh pada Ginjal

Barbiturat tidak berefek buruk pada ginjal yang sehat. Oliguri dan anuria dapat terjadi pada keracunan akut barbiturat terutama akibat hipotensi yang nyata.

B. Farmakokinetik

Barbiturat secara oral diabsorpsi cepat dan sempurna dari lambung dan usus halus kedalam darah. Secara IV barbiturat digunakan untuk mengatasi status epilepsi dan menginduksi serta mempertahankan anastesi umum. Barbiturat didistribusi secara luas dan dapat melewati plasenta, ikatan dengan protein plasma sesuai dengan kelarutan dalam lemak; tiopental yang terbesar.

Barbiturat yang mudah larut dalam lemak, misalnya tiopental dan metoheksital, setelah pemberian secara IV, akan ditimbun di jaringan lemak dan otot. Hal ini akan menyebabkan kadarnya dalam plasma dan otak turun dengan cepat. Barbiturat yang kurang lipofilik, misalnya aprobarbital dan fenobarbital, dimetabolisme hampir sempurna didalam hati sebelum diekskresi di ginjal. Pada kebanyakan kasus, perubahan pada fungsi ginjal tidak mempengaruhi eliminasi obat. Fenobarbital diekskresi ke dalam urine dalam bentuk tidak berubah sampai jumlah tertentu (20-30 %) pada manusia.

Faktor yang mempengaruhi biodisposisi hipnotik dan sedatif dapat dipengaruhi oleh berbagai hal terutama perubahan pada fungsi hati sebagai akibat dari penyakit, usia tua yang mengakibatkan penurunan kecepatan pembersihan obat yang dimetabolisme yang terjadi hampir pada semua obat golongan barbiturat.

C. Indikasi

Penggunaan barbiturat sebagai hipnotik sedatif telah menurun secara nyata karena efek terhadap SSP kurang spesifik yang telah banyak digantikan oleh golongan benzodiazepine. Penggunaan pada anastesi masih banyak obat golongan barbiturat yang digunakan, umumnya tiopental dan fenobarbital.

1. Tiopental

· Di gunakan untuk induksi pada anestesi umum.

· Operasi yang singkat (reposisi fraktur, insisi, jahit luka).

· Sedasi pada analgesik regional

· Mengatasi kejang-kejang pada eklamsia, epilepsi, dan tetanus

2. Fenobarbital

· Untuk menghilangkan ansietas

· Sebagai antikonvulsi (pada epilepsi)

· Untuk sedatif dan hipnotik

D. Kontra Indikasi

Barbiturat tidak boleh diberikan pada penderita alergi barbiturat, penyakit hati atau ginjal, hipoksia, penyakit Parkinson. Barbiturat juga tidak boleh diberikan pada penderita psikoneurotik tertentu, karena dapat menambah kebingungan di malam hari yang terjadi pada penderita usia lanjut.

E. Efek Samping

1) Hangover, Gejala ini merupakan residu depresi SSP setelah efek hipnotik berakhir. Dapat terjadi beberapa hari setelah pemberian obat dihentikan. Efek residu mungkin berupa vertigo, mual, atau diare. Kadang kadang timbul kelainan emosional dan fobia dapat bertambah berat.

2) Eksitasi paradoksal, Pada beberapa individu, pemakaian ulang barbiturat (terutama fenoberbital dan N-desmetil barbiturat) lebih menimbulkan eksitasi dari pada depresi. idiosinkrasi ini relative umum terjadi diantara penderita usia lanjut dan lemah.

3) Rasa nyeri, Barbiturat sesekali menimbulkan mialgia, neuralgia, artalgia, terutama pada penderita psikoneurotik yang menderita insomnia. Bila diberikan dalam keadaan nyeri, dapat menyebabkan gelisah, eksitasi, dan bahkan delirium.

4) Alergi, Reaksi alergi terutama terjadi pada individu alergik. Segala bentuk hipersensitivitas dapat timbul, terutama dermatosis. Jarang terjadi dermatosis eksfoliativa yang berakhir fatal pada penggunaan fenobarbital, kadang-kadang disertai demam, delirium dan kerusakan degeneratif hati.

F. Interaksi Obat

Reaksi obat, Kombinasi barbiturat dengan depresan SSP lain misal etanol akan meningkatkan efek depresinya; Antihistamin, isoniasid, metilfenidat, dan penghambat MAO juga dapat menaikkan efek depresi barbiturat.

Interaksi obat yang paling sering melibatkan hipnotik-sedatif adalah interaksi dengan obat depresan susunan saraf pusat lain, yang menyebabkan efek aditif. Efek aditif yang jelas dapat diramalkan dengan penggunaan minuman beralkohol, analgesik narkotik, antikonvulsi, fenotiazin dan obat-obat anti depresan golongan trisiklik.

G. Sediaan Barbiturat

Tabel 1. Nama obat, Bentuk sediaan dan Dosis Hipnotik Sedatif

Nama obat

Bentuk sediaan

Dosis dewasa (mg)

Sedatif Hipnotik

Amobarbital

Aprobarbital

Butabarbital

Pentobarbital

Sekobarbital

fenobarbital

K,T,I,P

K,T,E

K,E,I,S

K,T,I

K,T,E,I

30-50 2-3xd 65-200

40 3xd 40-160

15-30 3-4xd 50-100

20 3-4xd 100

30-50 3-4xd 50-200

15-40-3xd 100-320

Dikutip dari : Goodman and Gilman, 1990

Keterangan :

K : kapsul E : eliksir I : injeksi

L : larutan P : bubuk S : supositoria

T : tablet

H. Intoksikasi

Intoksikasi barbiturat dapat terjadi karena percobaan bunuh diri, kelalaian, kecelakaan pada anak-anak atau penyalahgunaan obat. Dosis letal barbiturat sangan bervariasi. Keracunan berat umumnya terjadi bila lebih dari 10 kali dosis hipnotik dimakan sekaligus. Dosis fatal fenobarbital adalah 6-10 g, sedangkan amobarbital, sekobarbital, dan pentobarbital adalah 2-3 g. kadar plasma letal terendah yang dikemukakan adalah 60 mcg/ml bagi fenobarbital, dan 10 mcg/ml bagi barbiturat dengan efek singkat, misal amobarbital dan pentobarbital.

Gejala simtomatik keracunan barbiturat ditunjukan terutama terhadap SSP dan kardiovaskular. Pada keracunan berat, reflek dalam mungkin tetap ada selama beberapa waktu setelah penderita koma. Gejala babinzki sering kali positif. Pupil mata mungkin kontraksi dan bereaksi terhadap cahaya, tapi pada tahap akhir keracunan mungkin dapat terjadi dilatasi. Gejala intoksikasi akut yang bahaya ialah depresi pernafasan berat, tekanan darah turun rendah sekali, oligiuria dan anuria.

Intoksikasi barbiturat akut dapat diatasi dengan maksimal dengan pengobatan simtomatik suportif yang umum. Dalamnya koma dan ventilasi yang memadai adalah yang pertama dinilai. Bila keracunan terjadi < 24 jam sejak makan obat, tindakan cuci lambung dan memuntahkan obat perlu dipertimbangkan, sebab barbiturat dapat mengurangi motilitas saluran cerna. Tindakan cuci lambung serta memuntahkan obat perlu dilakukan hanya setelah tindakan untuk menghindari aspirasi dilakukan. Setelah cuci lambung, karbon aktif dan suatu pencahar (sarbitol) harus diberikan. Pemberian dosis ulang karbon (setelah terdengar bising usus) dapat mempersingkat waktu paruh fenobarbital. Pengukuran fungsi nafas perlu dilakukan sedini mungkin. Pco₂ dan O₂ perlu dimonitor, dan pernafasan buatan harus dimulai bila diindikasikan.

Pada keracunan barbiturat akut yang berat, syok merupakan ancaman utama. Sering kali penderita dikirim ke rumah sakit dalam keadaan hipotensi berat atau syok, dan dehidrasi yang berat pula. Hal ini segara diatasi, bila perlu tekanan darah dapat ditunjang dengan dopamine

III.3 Nonbarbiturat – Nonbenzodiazepin

A. Propofol

Propofol adalah zat subsitusi isopropylphenol (2,6 diisopropylphenol) yang digunakan secara intravena sebagai 1% larutan pada zat aktif yang terlarut, serta mengandung 10% minyak kedele, 2,25% gliserol, dan 1,2% purified egg phosphatide. Obat ini secara struktur kimia berbeda dari obat sedative-hipnotik yang digunakan secara intravena lainnya. Penggunaan propofol 1,5 – 2,5 mg/kgBB (atau setara dengan thiopental 4-5 mg/kgBB atau methohexital 1,5 mg/kgBB) dengan penyuntikan cepat (< 15 detik) menimbulkan turunnya kesadaran dalam waktu 30 detik. Propofol lebih cepat dan sempurna mengembalikan kesadaran dibandingkan obat anestesia lain yang disuntikan secara cepat. Selain sepat mengembalikan kesadaran, propofol memberikan gejala sisa yang minimal pada SSP. Nyeri pada tempat suntikan lebih sering apabila obat disuntikan pada pembuluh darah vena yang kecil. Rasa nyeri ini dapat dikurangi dengan peimilihan tempat masuk obat di daerah vena yang lebih besar dan penggunaan lidokain 1%.

Propofol adalah larutan yang tidak larut dalam air sehingga membutuhkan pelarut untuk larut dalam lemak sehingga terjadi emulsifikasi. Saat ini digunakan larut kacang kedele sebagai pelarut lemak dan egg lechitin sebagai zat pengemulsi yang dikomposisikan dengan rantai panjang trigliserida. Komposisi seperti ini mendukung perkembangan bakteri dan meningkatkan kandungan trigliserida plasma ketika diberikan melalui cairan infus yang lama. Diprivan® menggunakan disodium edenate (0,005%) dan sodium hydroxide dan meningkatkan pH 7-8,5. Kandungan generik propofol sodium metabisulfite (0,25mg/mnl) mengubah menjadi pH 4,5-6,4. Propofol tidak seperti thiopental, etomide, dan ketamin, tidak memiliki komponen chiral.

Campuran propofol dan obat lain tidak dianjurkan walau penggunaan lidokain sering ditambahkan untuk mengurangi nyeri pada tempat suntikan. Pencampuran lidokain dan propofol dapat menimbulkan gabungan pada droplet minyak dan bentuk yang lain sehingga meningkatkan risiko embolisasi pulmonal.

Emulsi propofol yang rendah lemak (Ampofol®) mengandung 5% minyak kedelai dan 0,6% egg lechitin dan tidak memerlukan bahan pengawet atau zat yang meretardasi pertumbuhan mikroba.

Suatu alternatif dalam memecahkan masalah formulasi emulsi propofol dan masalah efek samping obat (nyeri pada tempat suntikan, risiko infeksi, hipertrigliseridemia, emboli paru) adalah dengan menggunakan bentuk prodrug dengan melepaskan suatu gugus sehingga meningkatkan kelarutan pada air (phosphate monoester, hemisuccinates). Propofol dibebaskan setelah dihidrolisa oleh alkaline phosphatase di permukaan sel endotel. Dibandingkan dengan propofol, bentuk prodrug ini didistribusi lebih besar dan lebih poten.

Bentuk propofol yang tidak larut lemak menggunakan cyclodextrins sebagai zat pelarut. Cyclodextrins adalah molekul cincin gula sehingga larut dalam air. Setelah disuntikan, cyclodextrins dipisahkan dengan propofol di dalam darah.

1. Mekanisme Kerja

Propofol relatif bersifat selektif dalam mengatur reseptor gamma aminobutyric acid (GABA) dan tampaknya tidak mengatur ligand-gate ion channel lainnya. Propofol dianggap memiliki efek sedatif hipnotik melalui interaksinya dengan reseptor GABA. GABA adalah salah satu neurotransmiter penghambat di SSP. Ketika reseptor GABA diaktivasi, penghantar klorida transmembran meningkat dan menimbulkan hiperpolarisasi di membran sel post sinaps dan menghambat fungsi neuron post sinaps. Interaksi propofol (termasuk barbiturat dan etomidate) dengan reseptor komponen spesifik reseptor GABA menurunkan neurotansmitter penghambat. Ikatan GABA meningkatkan durasi pembukaan GABA yang teraktifasi melaui chloride channel sehingga terjadi hiperpolarisasi dari membran sel.

2. Farmakokinetik

Propofol didegradasi di hati melalui metabolisme oksidatif hepatik oleh cytochrome P-450. Namun, metabolisme tidak hanya dipengaruhi hepatik tetapi juga ekstrahepatik. Metabolisme hepatik lebih cepat dan lebih banyak menimbulkan inaktivasi obat dan terlarut air sementara metabolisme asam glukoronat diekskresikan melalui ginjal. Propofol membentuk 4-hydroxypropofol oleh sitokrom P450. Propofol yang berkonjugasi dengan sulfat dan glukoronide menjadi tidak aktif dan bentuk 4 hydroxypropofol yang memiliki 1/3 efek hipnotik. Kurang dari 0,3% dosis obat diekskresikan melalui urin. Waktu paruh propofol adalah 0,5 – 1,5 jam tapi yang lebih penting sensitive half time dari propofol yang digunakan melalui infus selama 8 jam adalah kurang dari 40 menit. Maksud dari sensitive half time adalah pengaruh minimal dari durasi infus karena metabolisme propofol yang cepat ketika infus dihentikan sehingga obat kembali dari tempat simpanan jaringan ke sirkulasi. Propofol mirip seperti aldentanil dan thiofentanil, yang memiliki efek singkat di otak setelah pemberian melalui intravena.

Total body clearance dari propofol sebanding dengan aliran darah ke hati dan bersihan ekstahepatik (pulmonary uptake dan eliminasi awal. Pulmonary uptake dari propofol dipengaruhi avaibilitas propofol. Di paru propofol diubah ke dalam bentuk 2,6-diisoprpyl- 1,4 quiniol dan kebanyakan kembali lagi ke dalam sirkulasi. Glukoronidasi adalah jalur metabolisme utama dari propofol dan UDP-glukoronidase sehingga ginjal juga memegang peranan penting dalam mengekresikan propofol.

Meskipun metabolisme propofol cepat tidak ada bukti yang menunjukan adanya gangguan eliminasi pada pasien sirosis hepatis.Konsentrasi propofol di plasma sama antara pasien yang meminum alkohol dan yang tidak. Eliminasi ekstrahepatik propofol terjadi secara ekstrahepatik selama fase anhepatik dari orhtopik transplantasi hati. Disfungsi ginjal tidak mempengaruhi clearance propofol dan selama pengamatan lebih dari 34 tahun metabolisme propofol dimetabolisme di urin hanya 24 jam pertama. Pasien yang berusia lebih dari 60 tahun menunjukan penurunan bersihan plasma propofol dibandingkan pasien dewasa. Kecepatan bersihaan propofol mengkonfirmasi bahwa obat ini dapat digunakan secara terus menerus intravena tanpa efek kumulatif. Propofol mampu melewati sirkulasi plasenta namun secara cepat dibersihkan dari sikulasi fetus.

3. Penggunaan Klinis

Propofol menjadi pilihan obat induksi terutama karena cepat dan efek mengembalikan kesadaran yang komplit. Infus intravena propofol dengan atau tanpa obat anestesia lain menjadi metode yang sering digunakan sebagai sedasi atau sebagai bagian penyeimbang atau anestesi total iv. Penggunaan propofol melalui infus secara terus menerus sering digunakan di ruang ICU.

a. Induksi Anestesia

Dosis induksi propofol pada pasien dewasa adalah 1,5 – 2,5 mg/kgBB intravena dengan kadar obat 2-6 μg/ml menimbulkan turunnya kesadaran yang bergantung pada usia pasien. Mirip seperti barbiturat, anak-anak membutuhkan dosis induksi yang lebih besar tiap kilogram berat badannya yang mungkin disebabkan volum distribusi yang besar dan kecepatan bersihan yang lebih. Pasien lansia membutuhkan dosis induksi yang lebih kecil (25% - 50%) sebagai akibat penurunan volume distribusi dan penurunan bersihan plasma. Kesadaran kembali saat kadar propofol di plasma sebesar 1,0 – 1,5 μg/ml. Kesadaran yang komplit tanpa gejala sisa SSP merupakan karakter dari propofol dan telah menjadi alasan menggantikan thiopental sebagai induksi anestesi pada banyak situasi klinis.

b. Sedasi Intravena

Sensitive half time dari propofol walau diberikan melalui infus yang terus menerus, kombinasi efek singkat setara memberikan efek sedasi. Pengembalian kesadaran yang cepat tanpa gejala sisa serta insidens rasa mual dan muntah yang rendah membuat propofol diterima sebagai metode sadasi. Dosis sedasinya adalah 25-100μg/kgBB/menit secara intravena dapat menimbulkan efek analgesik dan amnestik. Pada beberapa pasien, midazolam atau opioid dapat dikombinasikan dengan propofol melalui infus. Sehingga intensitas nyeri dan rasa tidak nyaman menurun.

Propofol yang digunakan sebagai sedasi selama ventilasi mekanik di ICU pada beberapa populasi termasuk pasien post operasi (bedah jantung dan bedah saraf) dan pasien yang mengalami cedera kepala. Propofol juga memiliki efek antikonvulsan, dan amnestik Setelah pembedahan jantung, sedasi propofol mengatur respon hemodinamik post operasi dengan menurunkan insiden dan derajat takikardia dan hipertensi. Asidosis metabolik, lipidemia, bradikardia, dan kegagalan myokardial yang progresif pada beberapa anak yang mendapat sedasi propofol selama penanganan gagal napas akut di ICU.

c. Maintenance Anestesia

Dosis tipikal anestesia 100-300 μg/kgBB/menit iv sering dikombinasikan dengan opioid kerja singkat. Walaupun propofol diterima sebagai anestesi prosedur bedah yang singkat, tetapi propofol lebih sering digunakan pada operasi yang lama ( < 2 jam) dipertanyakan mengingat harga dan efek yang sedikit berbeda pada waktu kembalinya kesadaran dibandingkan standar teknik anestesi inhalasi. Anestesi umum dengan propofol dihubungkan dengan efek yang minimal pada rasa mual dan muntah post operasi, pengembalian kesadaran.

d. Aplikasi Terapeutik Nonhipnotik

1) Efek Antiemetik

Insiden mual dan muntah post-operasi menurun pada pasien yang diberikan propofol. Dosis subhipnotik propofol (10-15 mg iv) mungkin digunakan untuk mengobati mual dan muntah terutama jika bukan yang disebabkan rangsangan nervus vagus. Selama masa postoperasi, keuntungan propofol adalah onset kerja yang cepat dan tidak ada efek samping obat yang serius. Propofol memiliki efek umum dalam menatalaksana mual dan muntah pada konsentrasi yang tidak menimbulkan efek sedasi. Efek antiemetik timbul pada pemberian propofol 10 mg diikuti dengan 10 μg/kgBB/menit. Dosis subhipnotik propofol efektif menatalaksana rasa mual dan muntah akibat kemoterapi. Ketika induksi dan mempertahankan anestesi, penggunaan propofol lebih efektif daripada pemberian ondansentron.

2) Efek Anti Pruritus

Propofol 10 mg intravena efektif untuk menatalaksana pruritus yang dihubungkan dengan opioid neuraxis atau kolestasis. Kualitas analgesia tidak dipengaruhi propofol. Mekanisme efek antipruritus berhubungan kemampuan obat menekan aktifitas spinal. Terdapat suatu penelitian yang menunjukan bahwa intratekal opioid menimbulkan pruritus melalui eksitasi segmental dari sum-sum tulang.

c) Aktifitas Antikonvulsan

Propofol merupakan antiepileptik dengan merefleksi GABA mediated presinaps dan postsinaps inhibition dari kanal ion klorida. Dosis propofol > 1 mg/kgBB intravena menurunkan durasi kejang 35%-45% pada pasien yang mengalami terapi elektrokonvulsif.

d) Attenuation Bronkokonstriksi

Dibandingkan thiopental, propofol menurunkan prevalensi wheezing setelah induksi dengan anestesia dan intubasi trakea pada pasien tanpa riwayat asma dan pasien dengan riwayat asma. Formula baru propofol yang menggunakan metabisulfit sebagai pengawet. Metabisulfit menimbulkan bronkokontriksi pada pasien asma. Pada studi di hewan, propofol tanpa metabisulfit menimbulkan stimulus ke nervus vagus yang menginduksi bronkokonstriksi dan metabisulfit sendiri dapat meningkatkat kurang responnya saluran pernapasan. Setelah intubasi trakea, pasien dengan riwayat merokok, resistensi saluran pernapasan meningkat pada pasioen yang mendapat propofol dan metabisulfit serta ethyl enediaminetetraacetic (EDTA). Sehingga penggunaan bahan pengawet propofol meningkatkan risiko terjadinya bronkokonstriksi. Propofol yang menginduksi bronkokonstriksi pernah dilaporkan pada psien dengan riwayat alergi dan penggunaan Diprivan® yang mengandung susu kedele, gliserin, egg lechitin , sodium edetate.

e) Efek Pada Organ

- Sistem Saraf Pusat

Propofol menurunkan Cerebral Metabolism Rate terhadap oksigen (CRMO₂), aliran darah, serta tekanan intra kranial (TIK). Penggunaan propofol sebagai sedasi pada pasien dengan lesi yang mendesak ruang intra kranial tidak akan meningkatkan TIK. Dosis besaar propofol mungkin menyebabkan penurunan tekanan darah yang diikuti penurunan tekanan aliran darah ke otak. Autoregulasi cerebral sebagai respon gangguan tekanan darah dan aliran darah ke otak yang mengubah PaCO₂ tidak dipengaruhi oleh propofol. Akan tetapi, aliran darah ke otak dipengaruhi oleh PaCO₂ pada pasien yang mendapat propofol dan midazolam. Propofol menyebabkan perubahan gambaran electroencephalograpic (EEG) yang mirip pada pasien yang mendapat thiopental. Cortical somatosensory evoked potentials yang digunakan sebagai alat monitoring fungsi sum-sum tulang belakang menunjukan tidak terdapat perbedaan hasil (penurunan amplitudo) antara pasien yang mendapat propofol saja dan yang mendapat propofol, N₂O_,atau zat volatil lainnya. Propofol tidak mengubah gambaran EEG pasien kraniotomi. Mirip seperti midazolam, propofol menyebabkan gangguan ingatan yang mana thipental memiliki efek yang lebih sedikit serta fentanyl yang tidak memiliki efek gangguan ingatan.

- Sistem Kardivaskular

Propofol lebih menurunkan tekanan darah sistemik daripada thiopental. Penurunan tekanan darah ini juga dipengaruhi perubahan volume kardiak dan resistensi pembuluh darah. Relaksasi otot polos pembuluh darah disebabkan hambatan aktivitaas simpatis vasokontriksi. Suatu efek negatif inotropik yang disebabkan penurunan avaibilitas kalsium intrasel akibat penghambatan influks trans sarcolemmal kalsium. Stimulasi langsung laringoskop dan intubasi trakea membalikan efek propofol terhadap tekanan darah. Propofol juga menghambat respon hipertensi selama pemasangan laringeal mask airway. Pengaruh propofol terhadap desflurane mediated sympathetic nervous system activation masih belum jelas. Suatu laporan menunjukan propofol sebanyak 2 mg/kgBB intravena meningkatkan konsentrasi epinefrin diikuti peningkatan mendadak konsentrasi desfluran > 1 MAC tetapi tidak menyebabkan peningkatan respon jantung. Berbeda dengan laporan lainnya, bahwa propofol dan zat penginduksi lainnya (selain etomidate) menyebabkan peningkatan aktifitas saraf simpatis, hipertensi, dan peningkatan konsentrasi inhalasi desfluran. Efek ini mungkin berlebihan bagi pasien hipovolemia, lansia, dan pasin dengan gangguan ventrikel kiri yang terkompensasi yang disebabkan gangguan padar pembuluh darah arteri koroner (PJK). Hidrasi yang cukup disarankan untuk meminimalisir gangguan tekanan darah.

Sebagai tambahan, N₂O tidak mengubah respon tekanan darah pada pasien yang diberikan propofol. Suatu penekan respon misalnya ephedrin dapat dimanfaatkan pada pasien ini.

Bradikardi dan asisitol pernah dilaporkan pada pasien yang mendapat propofol sehingga disarankan obat antikolinergik untuk mengatasi stimulasi ke nervus vagus. Propofol sebenarnya juga meningkatkan respon saraf simpatis dalam skala ringan dibandingkan saraf parasimpatis sehingga terjadi dominasi saraf parasimpatis.

Terdapat bukti yang menyatakan propofol menyababkan perubahan fungsi sinoatrial dan ventrikular node pada pasien normal dan pasien dengan Wolff Parkinsonn White sehingga penggunaan propofol dapat diterima. Namun terdapat suatu laporan yang menyatakan bahwa timbulnya gelombang delta pada pasien dengan sindrom WPW pada EKG selama pemberian infus propofol. Tidak seperti sevofluran, propofol tidak menimbulkan gelombang QT yang memanjang. Kontrol barorefleks juga tertekan pada pasien yang mendapat propofol.

- Bradycardia- Related Death

Ditemukan bradikardia dan asistol setelah pemberian propofol telah pada pasien dewasa sehat sebagai propilaksis antikolinergik. Risiko bradycardia-related death selama anestesia propofol sebesar 1,4 / 100.000. Bentuk bradikardi yang parah dan fatal pada anak di ICU ditemukan pada pemberian sedasi propofol yang lama. Anestesi propofol dibandingkan anestesi lain meningkatkan refleks okulokardiak pada pembedahan strabismus anak selama pemberian antikolonergik.

Respon denyut jantung selama pemberian atrofin intravena berbeda tipis pasien yang mendapat propofol dan pasien yang sadar. Penurunan respon atropin terjadi karena propofol menekan aktifitas saraf simpatis. Pengobatan propofol yang menginduksi bradikardia adalah dengan pemberian beta agonis contohnya insoproterenol.

- Paru

Terdapat risiko apnea sebesar 25-35% pada pasien yang mendapat propofol. Pemberian agen opioid sebagai premedikasi meningkatkan risiko ini. Stimulasi nyeri pada saat pembedahan juga meningkatkan risiko apnea. Infus propofol menurunkan volume tidal dan frekuensi pernapasan. Respon pernapasan menurun terhadap keadaan peningkatan karbon diokasida dan hipoksemia. Propofol menyebabkan bronkokontriksi dan menurunkan risiko terjadinya wheezing pada pasien asma. Konsetrasi sedasi propofol menyebabkan penurunan respon hiperkapnia akibat efek terhadap kemoreseptor sentral.

- Fungsi Hepar dan Ginjal

Propofol tidak menggangu fungsi hepar dan ginjal yang dinilai dari enzim transamin hati dan konsentrasi kreatinin. Infus propofol yang lama menimbulkan luka pada sel hepar akibat asidosis laktat, bradidisritmia, dan rhabdomyolisis. Infus propifol yang lama menyebabkan urin yang berwarna kehijauan akibat adanya rantai phenol. Namun perubahan warna urin ini tidak mengganggu fungsi ginjal. Namun ekskresi asam urat meningkat pada pasien yang mendapat propofol yang ditandai dengan urin yang kerug, terdapat kristal asam urat, pH dan suhu urin yang rendah. Efek ini menendai gangguan ginjal akibat propofol.

- Tekanan Intraokular

Pembedahaan laparoskopi dinilai berhubungan dengan peningkatak TIO dan posisi pasien saat laparoskopi meingkatkan risiko hipertensi okular. Pada kasus ini propofol menurunkan TIO segera setelah induksi dan selama tindakan intubasi trakea. Penurunan TIO ini meningkat pada pasien yang juga mendapat isofluran.

- Koagulasi

Propofol tidak mengganggu koagulasi dan fungsi trombosit. Namun ada laporan yang menunjukan bahwa emulsi propofol yang bersifat hidrofobil mempengaruhi koagulasi darah dan menghambat agregasi trombosiy melalui pengaruh mediator inflamasi lipid termasuk tromboksan A₂ dan platelet-activating factor (PAF).

B. Ketamin

Ketamin adalah derivat phencyclidine yang menyebabkan “disosiative anesthesia” yang ditandai dengan disosiasi EEG pada talamokortikal dan sistem limbik. Disosiative anesthesia ini menyerupai kedaan kataleptik dimana mata pasien terbuka dan diikuti nistagmus yang lambat. Berbagai derajat hnipertonus dan perpindahan otot yang tanpa tujuan sering terjadi pada p[roses pembedahan. Namun pasin tetap dalam keadaan amnesia dan analgesia. Ketamin memiliki keuntungan dimana tidak seperti propofol dan etomidate, ketamine larut di dalam air dan dapat menyebabkan analgesik pada dosis subsnaestetik. Namun ketamin sering hanya menyebabkan delirium. Ketamin sering disalahgunakan.

1. Struktur Kimia Ketamin

Ketamin larut di dalam air karena memiliki struktur phenecyclidine. Terdapat karbon asimetris menimbulkan dua isomer ketamine (S(+)-ketamine dan R(-)-ketamin). Kebanyakan ketamin yang beredar dalam bentuk S(+)-Ketamine. Ketamine S(+) memiliki efek analgesia yang lebih, lebih cepat dimetablisme, dan masa recovery lebih singkat, salivasi lebih sedikit, dan menimbulkan efek emergensi lebih sedikit. Isomer ketamin menimbulkan rasa lelah dan gangguan kognitif daripada ketamin. Baik isomer ketamin maupun ketamin menghambat ambilan katekolamin ke ujung saraf bebas ganglion post-sinaps. Zat pengawetnya adalah zethonium chloride.

2. Mekanisme Kerja Ketamin

Ketamin bersifat non-kompetitif phenycyclidine di reseptor N-Methyl D Aspartat (NMDA). Ketamin juga memiliki efek pada resetor lain termasuk reseptor opioid, reseptor muskarinik, reseptor monoaminergik, kanal kalsium tipe L dan natrium sensitif voltase. Tidak seperti propofol dan etomidate, katamin memiliki efek lemah pada reseptor GABA. Mediasi inflamasi juga dihasilkan lokal melalui penekanan pada ujung saraf yang dapat mengaktifasi netrofil dan mempengaruhi aliran darah. Ketamin mensupresi produksi netrofil sebagai mediator radang dan peningkatan aliran darah. Hambatan langsung sekresi sitokin inilah yang menimbulkan efek analgesia.

Reseptor NMDA (famili glutamate reseptor) adalah ligand gated ion channel yang unik dimana pengaktifannya memerlukan neurotransmiter eksitatori, glutamat dengan glisin sebagai coagonis obligatnya. Ketamin menghambat aktifasi reseptor NMDA oleh glutamat, menurunkan pelepasan glutamat dari post sinaps, efek potensiasi dari neurotransmiter penghambat, gama aminobutyric acid. Interaksi dengan phencyclidine menyebabkan efek stereoselektif dimana isomer S(+) memiliki afinitas terbesar.

Ketamin dilaporkan memiliki interaksi dengan reseptor opioid mu, delta, dan kappa. Namun, studi lain menyatakan ketamin memiliki efek antagonis pada reseptor mu namun memiliki efek agonis pada reseptor kappa. Ketamin juga berinteraksi dengan reseptor sigma, walaupun reseptor ini masih belum jelas apakah merupakan reseptor opioid dan ikatannya masih lemah.

Aksi antinosiseptif ketamindihubungkan efeknya terhadap penurunan jalur penghambat nyeri monoaminergik. Anestesia ketamin sebagian berantagonis dengan obat antikolinergik. Sebagai kenyataannya, ketamin memiliki efek dengan gejala antikolinergik (delirium emergensi, bronkodilatasi, aksi simpatomimetik) sehingga efek antagonis terhadap reseptor muskarinik lebih tampak nyata daripada efek agonisnya.

Mirip seperti anestesia lokal, ketamin berinteraksi dengan kanal sodium.

3. Pharmakokinetik

Farmakokinetik ketamin mirip seperti thiopental yang memiliki aksi kerja singkat, memiliki aksi kerja yang relatif singkat, kelarutan lemak yang tinggi. pK ketamin adalah 7,5 pada pH yang fisiologik. Konsentrasi puncak ketamin terjadi pada 1 menit post injeksi ketamin secara intravena dan 5 menit setelah injeksi intramuskular. Ketamin tidak terlalu berikatan kuat dengan protein plasma namun secara cepat dilepaskan ke jaringan misalnya ke otak dimana konsentrasinya 4-5 kali dari pada konsetrasi di plasma. Kelarutan yang tinggi di dalam lemak (5-10 kali lebih tinggi dari pada thiopental) memudahkan ketamin melewati sawar darah di otak. Ketamin menginduksi peningkatan aliran darah ke otak yang memfasilitasi distribusi obat ini ke otak ditambah sifatnya yang mempermudah melewati sawar darah otak. Ketamin diredistribusi dari otak dan jaringan lain yang memiliki konsentrasi tinggi ketamin ke jaringan lain yang memiliki konsetrasi ketamin yang lebih rendah. Ketamin memiliki hepatic clearance yang tinggi (1 liter per menit), dan Vd yang besar (3 liter/kgBB) sehingga waktu paruhnya sekitar 2-3 jam. Rasio ekstraksi yang tinggi di hati disebabkan perubahan aliran darah ke hati.

4. Metabolisme

Ketamin dimetabolisme secara ekstensif oleh enzim microsomal hati. Bagian terpenting dari metabolisme ini adalah demetilasi ketamin oleh sitokrom p-450 sehingga terbentuk norketamin. Pada hewan, norketamin lebih kuat 1/5 – 1/3 daripada ketamin. Metabolit aktif ini lah yang juga menambah efek panjang ketamin, terutama pada dosis yang diulang atau administrasi lewat infus. Norketamin sering terhidroxilasi kemudian berkonjugasi sehingga lebih larut dalam air dan metabolisme dengan glukoronidase diekskresikan di ginjal. Penggunaan infus ketamin <4% memungkinkan ketamin diekskresikan di urin sebagai bentuk yang tak diubah. Ekskresi lewat feses ditemukan <5%. Penggunaan yang sering menstimulasi enzim yang memetabolismenya sehingga sering terjadi toleransi terhadap efek analgesia ketamin. Selain terjadi peningkatan toleransi ketamin terjadi pula efek ketergantungan ketamin.

5. Penggunaan Secara Klinis

Ketamin adalah obat yang memiliki efek analgesia pada pemberian dengan dosis subanestesia dan menimbulkan induksi pada pemberian intravena dan dosis yang lebih besar. Ketamin juga memiliki efek menurunkan refleks batuk, laringospasm yang disebabkan ketamine induced salivary secretions. Glycopyrrolatr lebih disukai daripada atropin dan scopolamin karena dapat melewati sawar darah otak dan meningkatkan insiden delirium emergensi.

a. Analgesia

Intensitas analgesia pada dosis subanestesia yakni 0,2 – 0,5 mg/kgBB secara intravena. Konsentrasi plasma ketamin memiliki efek analgesia lebih rendah dari pada pemakaian secara oral daripada intramuskular yang dinilai dari konsentrasi norketamin akibat metabolisme awal di hati yang terjadi pada pemakaian secara oral. Efek analgesia ini lebih nyata pada nyeri somatik dibandingkan nyeri viseral. Efek ketamin ini disebabkan aktifitasnya pada talamus dan sistem limbik yang bertanggung jawab terhadap interpretasi nyeri. Dosis yang lebih rendah dapat juga digunakan sebagai tambahan analgesia opioid.

Sum-sum tulang belakang bertanggung jawab terhadap nyeri yang disebabkan sentuhan dan perpindahan posisi saat proses operasi. Aktifasi reseptor NMDA di sum-sum tulang belakang terjadi pada kornu dorasal. Reseptor NMDA merupakan reseptor dari asam amino eksitatori yang penting terhadap proses nyeri dan modulasi nyeri. Penghambatan reeptor NMDA oleh obat seperti obat ketamin, dextromethorpan, magnesium berguna untuk tatalaksana nyeri termasuk penurunan konsumsi analgesia. S(+) memiliki afinitas 4 kali dari pada isomer R(-), efek anagesi 2 kali lebih tinggi daripada recemik ketamin. Pada proses persalinan, ketamin memiliki efek analgesi tanpa mendepresi janin. Perubahan neurobehavioral lebih rendah pada bayi yang dilahirkan secara per vaginam dibandingkan bayi yang lahir dengan anestesia epidural, namun lebih tinggi dari pada bayi yang dilahirkan dengan anestesia thiopental-N₂O. Dosis sedasi post operasi pada pasien jantung lansia adalah 2-4 mg/kgBB/jam. Penggunaan nya sebagai tatalaksana nyeri kronik tergolong moderate-lemah sehingga tidak direkomendasikan.

b. Analgesia Neuraxis

Efek ekstradural analgesia masih dipertanyakan. Walaupun ketamin pernah dilaporkan memiliki interaksi dengan reseptor opioid, namun afinitas terhadap reseptor nya 10.000 kali lebih rendah dari pada morfin. Sehingga efek ekstradural baik efek spinal maupun efek sistemik saling berinteraksi dengan anestesi lokal yang mempengaruhi kanal ion sodium. Sehingga efek epidural ketamin lebih rendah namun pada pemakaian yang dikombinasikan dengan obat opiod memiliki efek sinergis.

c. Induksi Anestesia

Induksi ketamin didapatkan dari pemakaian ketamin 1-2 mg/kgBB secara intravena dan 4-8 mg/kgBB pada pemakaian secara intramuskular. Suntikan ketamin tidak menimbulkan nyeri dan iritasi pada vena. Dosis yang lebih besar meningkatkan metabolisme katamin. Kesadaran hilang 30-60 detik setelah pemakaian secara intravena dan 2-4 menit pemakaian secara intramuskular. Penurunan kesadaran sebading atau berbeda sedikit terhadap penurunan refleks faring dan laring. Pengembalian kesadaran terjadi 10-20 menit seletal dosis induksi ketamin, namun orientasi kembali sepenuh nya setelah 60-90 menit. Amnesia terjadi pada menit ke 60- 90 setelah pemulihan kesadaran namun ketamin tidak menimbulkan amnesia retrograde.

Karena aksi kerjanya cepat, ketamin pernah digunakan secara intramuskular pada anak dan padaa pasien yang mengalami gangguan retardasi mental. Ketamin digunakan sebagai obat pada pasien luka bakar, debridemen, skin-grafting. Keuntungan penggunaan ketamin adalah mampu memberikan efek analgesia yang baik serta mampu mempertahankan ventilasi spontan. Toleransi mungkin terjadi pada pasien luka bakar yang mendapat ulangan dosis ketamin, anestesia interval cepat.

Induksi anestesia pada pasien hipovolemik memberikan efek positif terhadap stimulasi kardiovaskular. Namun, seperti semua obat anestesia, bisa saja menyebabkan depresi myokardiak, terutama jika penyimpanan katekolamin endogen berkurang dan respon saraf simpatis berubah.

Penggunaan ketamin pada pasien PJK meningkatkan kebutuhan oksigen otot jantung yang berhubungan dengan efek simpatomimetik ketamin. Hilangnya refleks kardioprotektif yang hilang sering dihubungkan dengan racemik ketamin terutama pada pasien yang memiliki riwayat PJK. Penggunaan diazepam 0,5mg/kgBB intravena dan ketamin 0,5 mg/kgBB diikuti infus ketamin 15-30 μg/kgBB/menit sering digunakan pada pasien yang memiliki riwayat PJK. Kombinasi propofol dan ketamin menimbukan efek hemodinamik yaang lebih stabil daripada kombinasi propofol dan fentanil ketika menghindari efek emergensi yang disertai penggunaan ketamin dengan dosis yang lebih.

Keuntungan ketamin pada resistensi saluran napas disebabkan bronkodilatasi yang disebabkan obat sangat berguna pada induksi cepat pasien asma. Ketamin harus diperhatikan penggunaannya atau dihindari pada pasien hipertensi pulmonal atau sistemik dan pada pasien dengan peningkatan TIK. Nistagmus sering terjadi pada pemakaian ketamin.

d. Pengembali Toleransi Opioid

Dosis subanestesi menghambat dan mengembalikan toleransi morfin. Walau mekanismenya belum jelas, namun interaksi dengan reseptor NMDA, dan jalur N₂O, dan reseptor μ opioid. Penggunaan ketamin pada dosis subanestesi(0,3 mg/kgBB/jam) menurunkan toleransi opioid dan meningkatkan efek analgesia.

e. Meningkatkan Depresi Mental

Reseptor NMDA terhadap glutamat mengganggu fisiologi tubuh terhadap mekanisme antidepresan. Sebagai NMDA antagonis, ketamin pada dosis rendah meningkatkan depresi pasien pasca operasi pada pasien depresi mental.

f. Restless Leg Syndrome

Suatu studi yang menggambarkan peningkatan kondisi pada pasien dengan restless leg syndrome. Hal ini mungkin karena ketamin menghambat neuroinflamasi pada sum-sum tulang dan pada sistem saraf yang lebih tinggi.

C. Dextromethorphan

Dextromethorphan (d-isomer dari levophanol) adalah NMDA antagonis dengan afinitas ringan yang sering digunakan sebagai penghambat respon batuk di sentral. Obat ini memiliki efek yang seimbang dengan kodein sebagai antitusif tetapi tidak memiliki efek analgesik Tidak seperti kodein, obat ini tidak menimbulkan efek sedasi atau gangguan sistem gastrointestinal. DMP memiliki efek euforia sehingga sering disalahgunakan. Tanda dan genjala penggunaan berlebihan DMP adalah hipertensi sistemik, takikardia, somnolen, agitasi, ataxia, diaporesis, kaku otot, kejang, koma, penurunan suhu tubuh. Hepatotoksisitas meningkat pada pasien yang mendapat DMP dan asetamenofen.

BAB IV

KESIMPULAN

Obat-obatan opioid adalah obat-obatan yang berasal dari opium yang menunjukkan semua substansi eksogen, alami atau buatan, yang mengikat secara spesifik reseptor opioid dan menimbulkan beberapa gejala agonis seperti morfin.

Opioid bekerja pada reseptor opioid di presinaps dan postsinaps di sistem saraf pusat, medula spinalis, dan pada jaringan perifer. Di presinaps, oipoid menurunkan sekresi neurotransmiter penginhibisi sehingga mencegah aktivasi reseptor (asetilkolin, dopamin, norefinefrin, substansi P). Pada jaringan perifer opioid berikatan dengan reseptor opioid endogen (endorfin, enkefalin, dan dinorfin) kemudian mengaktifkan sistem antinosiseptif. Terdapat tiga jenis reseptor opioid, yakni reseptor mu, kappa, dan delta yang memiliki fungsi berbeda. Contoh preparat opioid adalah morfin, meperidin, fentanil, sulfenatanil, codein, dan tramadol.

Hipnotik sedatif adalah istilah untuk obat-obatan yang mampu mendepresi sistem saraf pusat. Sedatif adalah substansi yang memiliki aktifitas moderate yang memberikan efek menenangkan, sementara hipnotik adalah substansi yang dapat memberikan efek mengantuk dan yang dapat memberikan onset serta mempertahankan tidur.

Obat-Obatan hipnotik sedatif terbagi menjadi tiga jenis yakni golongan benzodiazepin, barbiturat, dan bukan keduanya. Obat golongan benzodiazepin berkerja pada reseptor gamma-aminobutyric acid. Efek farmakologi benzodiazepin merupakan akibat aksi gamma-aminobutyric acid sebagai neurotransmitter penghambat di otak. Benzodiazepine meningkatkan kepekaan reseptor gamma-aminobutyric acid terhadap neurotransmitter penghambat sehingga kanal klorida terbuka dan terjadi hiperpolarisasi post sinaptik membran sel dan mendorong post sinaptik membran sel tidak dapat dieksitasi. Contoh preparat benzodiazepin antara lain midazolam, alprazolam, diazepam, clobazam.

Obat-obatan barbiturat bekerja pada neurotansmiter penghambat (gamma-aminobutyric acid) pada sistem saraf pusat. Aktifasi reseptor ini meningkatkan konduktase klorida transmembran, sehingga terjadi hiperpolarisasi membran sel postsips. Contoh obat-obatan golongan barbiturat antara lain tiopental dan phenobarbital.

Beberapa obat lain yang bukan jenis barbiturat dan banzodiazepin yang sering digunakan sebagai obat sedasi dan hipnotik antara lain: propofol, ketamin, dextromethorphan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Pharmacology And.....

2. Nelson., M.H, 2006. Sedative Hipnotic Drugs. (Dikutip dari : http://pharmacy.wingate.edu/faculty/mnelson/PDF/Sedative_Hypnotics.pdf tanggal 16 Agustus 2010)

Radiologi..

2011-01-09T06:40:00.000-08:00

The Meaning Of KOAS!!!

2011-01-02T06:33:00.000-08:00

Koas a.k.a kok jadi asisten atau jaman sekarang dipanggil sebagai dokter muda merupakan sekolah keprofesian untuk S1 nya sarjana kedokteran. Jadi seorang koas merupakan seorang sarjana kedokteran yang harganya sama dengan sarjana strata pertama. Sehingga perawat ataupun petugas depot obat atau pekarya harusnya bersikap manis, lucu, dan imut, di depan dokter muda. Faktanya koas adalah kasta terendah di rumah sakit. sehingga apabila dibuat bagan.

KONSULEN

PERAWAT PETUGAS LABORATORIUM PETUGAS RONTGEN

PETUGAS DEPO

PEKARYA

KOAS

Yak.. ini beberapa contoh kasus nyata para perawat atau petugas depo atau pekarya....

1. Perawat di Bangsal Mata

Saya, sebagai seorang koas diminta tolong untuk menuliskan resep untuk seorang pasien pada jam 11 malam. Lokasi pasien ada di bangsal dan lokasi saya di ruang operasi yang letaknya sekitar 50 meter. Dan mungkin sebagian orang lupa kalau saya adalah PEREMPUAN!! Dan Yuop, saya pergi ke bangsal sendirian. Takut iya, serem juga iya, sebel juga iya, I swear I won't go alone again in this hospital although I had met a casper before. Setelah sampai, eits ternyata saya diberi tugas tambahan, mengantar pasien EKG + Rongen yang letaknya lebih jauh dari lokasi yang sebelumnya. Kemudian mulai berfikir, kenapa tugas kaya' gini harus dikerjakan oleh seorang perempuan. Kenapa bukan perawat nya yang pergi. Dia kan cowok dan dia kan kerjanya dari tadi cuma nonton TV. Well, menurut hukum di atas kasta perawat emang lebih tinggi daripada koas. Dan hukum pria harus berlaku manis terhadap wanita juga gak berlaku di kehidupan koas.

Akal saya yang berikutnya, kenapa gak minta ditemenin sama adek praktikan, secara mereka lagi ngongkang-ngongkang kaki duduk melamun. But, the next story is that man denied that girl accompany me as a girl. He was scared alone and that girl didn't help me. What the f* nurse.

Ok, inti cerita ini adalah saya terpaksa melanggar janji untuk kedua kalinya pergi sendirian di rumah sakit walaupun saya sudah pernah diganggu casper saat berpergian sendiri di rumah sakit.

2. Perawat Bangsal Bedah.

Cerita ini lebih singkat dari cerita yang sebelumnya. Saya yang saat itu sedang stase di bagian bedah. Ganti pakaian, dan yup.. mulai pergi ke bangsal. seyum kanan, senyum kiri.. dan yup nyampe di bangsal. Eh.. ada perawat di sana atau yang sering di panggil suster. Saya sih gak negur tapi senyum sebagai ganti sapaan. Kemudian seperti biasa taruh tas di ruang kepala ruangan dan mulai survey keliling.

Ruangan kepala ruangan biasanya digunakan untuk nyimpen tas perawat dan koas karena di tempat itu pasien agak singkuh untuk masuk. Di ruangan itu biasanya tempat perawat beristirahat pada malam hari dan mulai adanya koas bedah jaga bangsal tempat itu secara tidak resmi jad tempat istirahat kita juga seandainya kondisi aman, gak ada pasien yang sesak napas, semua sudah terkendali, dll. Kepala ruangan biasanya adalah seorang perawat senior. Jadi gak heran kalo' perawat merasa sebagai pemilik tempat itu.

Jadi sesaat sebelum saya meninggalkan ruang KARU ( Kepala Ruangan) seorang perawat senior bertubuh gemuk berwajah joker datang dan memulai perbincangan.

Perawat : "Koas,, kau letaki barang di belakang be!"

Koas : " Hah.. di belakang mana Yuk?"

Perawat : "Itu di bangsal luka bakar be! Kan ada ruang dewek disana!"

Koas : "Ruang belakang itu!!!!! Yang kosong dan penuh debu itu!!! Yang gelap dan dak ada lampu itu!!!!"

Perawat : "Idak kosong ahhhh.. kau kan di suruh jaga ruangan bedah plastik.. bukan ruang bedah C kan?"

Koas : "Idak.. aku di sini be!!!!!" (si koas pergi memfollow up dan mengakhiri pembicaraan)

What the hell of Joker. Gw kan gak ganggu elu. Gue kan cuma mau bantuin pasien. Terkadang gue bantuin lu gantiin infus baik saat siang maupun saat iler lu ngalir. Gue juga juga masang infus, kateter, dll. Gue juga yang harus follow up dan ngelaporin pasien ke kakak residen. dan Gue juga yang dimarahin kalo tiba-tiba pasien perburukan. Lagian itukan bukan ruangan elu doang.. Pliss,,, itu kan rumah sakit pemerintah yang dibayar dengan uang APBN uang dari pajak rakyat, pertambangan, industri, termasuk subsidi asing. Dan gue juga salah satu rakyat. Jadi gue juga punya hak di sana! Lagian gue sampe saat ini bayar duit kuliah dan lu gak boleh ngusir gue seenaknya... Denger sekali lagi kalian perawat gak boleh ngusir aku sebagai koas ataupun temen-temen aku dan juga residen. UUppssss bener,, cerita temen ku, saat dia dan kaka residen senior di bangsal sebelah lagi bimbingan, mereka diusir gara-gara berisik saat perawatnya mau tidur. Hehehe... gila kan???

3. Perawat di Ruang Operasi

Ini peributan dari sejak dahulu. Perawat selalu ribut bila diungkit soal ruang ganti. Mereka mendaulat ruang ganti milik mereka. Mereka selalu mengkambing hitamkan koas sebagai pembuat kotor toilet dan masalah yang paling menyebalkan adalah pantyliner yang sering dibuang sembarangan. Padahal saya heran, masalah itu semestinya murni disebabkan oleh perawat. Saya stase di ruang operasi hampir 3 bulan. Sebelum satu bulan pertama masalah pantyliner sudah santer terdengar. Saat satu bulan di sana pantyliner masih santer. Saya keluar pantyliner masih sering diributkan. Dua bulan lagi di sana pantyliner masih dibuang sebarangan. Dan yuuuppp,,, koas itu rolling.. Tiap bulan ganti koas. Dan masalah pantyliner selalu jadi biang kerok dan koas selalu dimarahin perawat soal itu. Artinya, untuk punya masalah yang kronik seperti itu kita harus punya minimal satu koas sebagai kambing hitam untuk tiap bulannya atau jawaban lainnya hobi seperti itu dimiliki oleh orang yang hampir sepanjang tahun bekerja di ruang operasi dan menggunakan ruangan itu. Mereka tidak lain dan tidak bukan adalah perawat. Kenapa perawat gak saling menyalahkan sesama mereka aja?? Sudah terbuktikan kalian menyalahkan senior kita sudah lama. Dan senior kita juga sudah pada tamat. Plisss... tinggal kalian sendiri sekarang.

Heran banget rumah sakit tempat saya stase dinamai sesuai dengan dokter yang berjasa dan bukan nama seorang perawat. Kenapa mereka seolah berhak atas rumah sakit itu. Pernah saya diusir dari ruang ganti karena menggunakan cermin di dinding tempat perawat sering gantungin baju. Dan saat itu saya gak mau pergi. Gak mungkinkan seorang ades mau ngalah karena kesalahannya bercermin dan menyisir rambut di ruang ganti. Dan faktanya.. karena kekeras kepalaan itu semua barang koas di buang dan toilet dilarang digunakan untuk koas dengan alasan pembersihan. Itu harga yang harus dibayar koas bila melawan perawat.

4. Petugas Depot Obat dan Pekarya.

Masalah petugas depot obat dan pekarya sama. Mereka gak mau kalah di depan koas. Hidup koas juga banyak ancamannya. Buktinya gak cuma perawat, tapi petugas depot obat, dan pekarya sering ngomong sama koas mereka, "KAMU TUH MASIH SEKOLAH!!! KAGEK NILAI KAMU TUH KECIK!!" Maaf, kalo gw gak mau obat yang sudah diresepin kalian ganti seenaknya, atau maaf kalau gw ganggu kalian buat minta obat pas kalian lagi asik facebookan, atau maaf gue ngotorin lantai yang baru kalian pel gara-gara kalian telat datang sementara gue mesti harus absen saat itu juga. Dan pliiiissss,,,, jangan berani ngancem kaya' koas tuh cuma lulusan SMA. Ok... Gw emang takut nilai gue kecil, gue takut gak lulus. Tapi konsulen gw juga gak mungkin gak ngelulusin gw kalo gw gak dateng telat, gak lupa follow up, gak bolos, peduli sama pasien,berusaha belajar buat ujian dan sehari-hari, dan ngerjain refrat. Mereka gak mungkin sebuta-butanya. Merekakan dulunya juga koas.

Emang, gak semua perawat jahat dan berigigi tajam kaya' mereka yang saya ceritain. Beberapa perawat baik kok. Misalnya perawat di stase anak. Mereka rela kok dibangunin tengah malem karena gue gak tahu cara buat larutan mineral mix. Atau berbagi kasur mereka dengan koas. Dan perawat lain juga baik kok. Mereka mau berbagi nasi goreng buatan pekarya sama-sama. Atau pekarya bedah yang mau bantuin bawa kasur yang gede' itu.. That's nice..

Balada Koas Anak

2010-06-01T08:10:00.000-07:00

Dunia dokter muda a.k.a koass di mulai dari departemen anak selama 8 minggu + ekstra 1 minggu.

Di sini saat nya membuktikan omongan dosen pembimbing skripsi terkeren di seluruh dunia.

Hari pertama koas celingak-celinguk karena gak tahu apa-apa. Haduuh,, berat nya minta ampun. Beda rasanya sebelum masa pra-koas. Jaga hari pertama bareng bogel + kak ferdinand. Hehehe... nyusahin terus sepanjang malam. Benerin infus gak bisa, nyiapin blanko laboratorium gak tau, apalagi klo di suruh nge-balance cairan. Alhasil ngacooo' semaleman. Berat banget. Nyiapin case masih bingung, baca jurnal juga goblok. naaaaahhhh....parah banget.. tapi tetep semua dijalani dengan semangat 45!!!! Gak apa-apa, tiap manusia kan dimulai dari ketidaktahuan.

The next step : Koas anak kayuagung dijalani selama 3 minggu ekstra 1 minggu.

Kabar di Palembang, katanya, RSnya cuma buka ampe hari Jumat. Lumayan seneng sih, kalo' bener kan bisa bagi jadwal buat hadir acara lamaran bang angga. Tapi ternyata salah, di sana buka ampe hari sabtu plus jaga. Alhasil, acara lamaran harus diundur 3 minggu kemudian saat masa koas anak di kayuagung selesai. Di sana, Ok banget,, belajar hal-hal yang gak mungkin jika belajar di Palembang. Pengalaman menarik dan menantang.

Nasib buruk ada di tangan, masa koas diperpanjang 1 minggu. Apa mungkin acara lamaran diundur lagi? Dengan status sebagai adek, kan gak mungkin gak hadir saat acara lamaran kakak sendiri. Ades putuskan pulang buat hadirin acara lamaran selama 3 jam di Palembang dengan sahabat Herabaradena Putri yang juga udah dianggap sebagai saudara. Dengan lamanya perjalanan 4 jam pulang-pergi, maka pulang itu juga bisa dikatagorikan sebagai bentuk pengorbanan. Berangkat jam 11 pagi dari kayuagung dan nyampe jam 8 di kayuagung lagi. Awalnya berpikir semua bukan jadi masalah. Fisik kuat, yang jemput ada, yang nganter ada, pulang cuma beberapa jam, tidak mengganggu jadwal jaga. Eh, ternyata malah jadi masalah.

Masalahnya, karena tidak izin pulang ke Palembang. What? Ok, saya anggap kita salah, dan kalo' dihukum kita terima. Tapi ada yang aneh lho di sana. Ok, selama 9 jam kita tidak berada di kayuagung. Kita berada pada jarak sekitar 2 jam dari Kayuagung. Ibarat dari tanggerang ampe depok. Tidak lebih jauh antara depok ampe ke ancol. Tapi itu baru sekali selama koas dan kita juga langsung jujur. Yang aneh kenapa yang lain tidak dihukum. Apa dia tidak tahu atau malah pura-pura gak tahu? Agak berat bilang kalo dia gak tahu karena terlalu banyak keganjilan di sana. Hanya opsi kedua yang paling mungkin "pura-pura gak tahu".

1. Saat subuh, dia liat siapa aja yang sedang bertugas. Dengan kata lain, dia tahu siapa yang gak ada.

2. Saat acara jam 3, dia juga liat siapa aja yang gak ada. Dengan kata lain dia juga tahu siapa yang gak ada.

3. Saat jam 8, dia tahu siapa yang sudah pulang.

4. Saat di komed, hanya 3 koas dari 4 koas selain kami yang ditanyain, "Kamu pernah pulang ke Palembang?" sementara yang punya kesalahan terberat gak pernah digubris dengan pertanyaan itu, seolah-olah ditutupi kesalahannya.

4. Dengan pertanyaan no 3 tadi, 1 koas bohong kalo' gak pernah pulang dan 1koas mengaku pernah pulang. Kita anggap dia gak tahu 1 kebohongan tadi. So.. kenapa yang dia tahu yang juga pernah pulang tapi malah tidak diberi hukuman? Kenapa cuma kita ya...?

5. Tiap anak buat laporan jaga. Sebenarnya buat apa laporan jaga itu? bukankah di sana ada bukti kalo' koas mana yang paling sering jaga, yang gak jaga. Kecuali kalo' laporan itu cuma buat dokumentasi tanpa ada guna yang lain.

Hah... etika jadi dipertanyakan.

Pelajaran hidup yang didapat

Dunia ternyata masih penuh intrik. Kita gak bisa selalu teriak minta keadilan karena terkadang manusia melupakan membawa telinga untuk mendengar hati nurani. Hati nya ditutupi ego, kolusi-korupsi-nepotisme atau apapun itu. Hadapi saja. Esok juga selesai. Seandainya gagal, kita ulangi lusa.

Apa jadi nya dunia kalo' semua mirip saya???

2010-03-10T23:19:00.000-08:00

Tatuuutttt.......

Long Distance Relationship

2010-01-23T21:12:00.000-08:00

Masih inget lagu Benyamin S yang judul nya Abang Pulang?? Hahaha... Jadul abeeesss!!!Ngakak gak berenti pas denger lagu ini Begini lirik lagu nya

Abang Pulang

By: Benyamin S dan Ida Royani

Nah, abang pulang

Bakul nasi goyang-goyang

Dek, abang pulang

Dari kota pulang kandang

Abang bawa apaan?

Abang bawa bungkusan

Eh bungkusannye apaan?

Beginian

Apaan sih isinye bang?

Ntar aje loe liat

Buka donk aye liat,

Loe liat pasti melotot

[Buka donk bang, buka,

Udeh gak sabar nih aye bang apaan sih isinye.

Eh, eh, sabar, sabar, nyebut..]

Duh, abang sayang

Pulang pasti banyak uang

Duh, dek sayang

Gue gak bisa bilang dah. Terserah.

Abang bawa apaan?

Abang bawa bungkusan

Eh bungkusannye apaan?

Beginian

Apaan sih isinye bang?

Ntar aje loe liat

Buka donk aye liat,

Loe liat pasti melotot

[Nih..!

Ahh.., sepatu butut]

Apa hubungan nya dengan hidup ades?? Yup yup yup.. Insya Allah, ABANG PULANG minggu depan!!! ye............. Haduuuh,,, geli minta ampun..

This blog is dedicated mya self.. Wkwkwkw... (ngakak_ampegulingguling.com)

My Believe, I'll make my husband sing it

2010-01-10T08:29:00.000-08:00

Hehehe... I'm falling in LOVE... With this song.... !!!

And now, I plan, someday when i marry.. I' ll force my husband to sing it, maybe before we marry, I'll ask someone to translate it first. Yeah.. French is so difficult..

I BELIEVE IN YOU

Duet with Celline Dion

Lonely the path you have chosen

A restless road, no turning back

One day you will find your light again

Don't you know

Don't let go be strong

Follow your heart

Let your love lead through the darkness

Back to a place you once knew

I believe I believe I believe in you

Follow your dreams

Be yourself an angel of kindness

There's nothing that you cannot do

I believe I believe I believe in you

Tout seul

Tu t'en iras tout seul

Cœur ouvert

A l'univers

Poursuis ta quête

Sans regarder derrière

N'attends pas

Que le jour

Se lève

Suis ton étoile

Va jusqu'où ton rêve t'emporte

Un jour tu le toucheras

Si tu crois, si tu crois, si tu crois

En toi

Suis ta lumière

N'éteins pas la flamme que tu portes

Au fond de toi souviens-toi

Que je crois, que je crois, que je crois

En toi

Someday I'll find you

Someday you'll find me too

And when I hold you close

I know that it's true

Follow your heart

Let your love lead through the darkness

Back to a place you once knew

I believe I believe I believe in you

Follow your dreams

Be yourself an angel of kindness

There's nothing that you cannot do

I believe I believe I believe in you

Hi Des,, How Are You?

2010-01-10T08:06:00.000-08:00

Hi Des, how are you? Absolutely I'm fine. Everything runs well, although sometimes I feel I lose myself. One year, two years, or fifty years, I'm not sure can forget you. But I always pray to my God, Allah SWT.. you'll be fine always and forever. I believe you'll be happy over there, your got you job, and now your get your way.

But How about me?? I still sing...

When I Need You,,, (yeah.. I always need you, although just in my mind and although you'll forget me)

When I need you

I just close my eyes and I'm with you

And all that I so wanna give you

It's only a heartbeat away

When I need love

I hold out my hands and I touch love

I never knew there was so much love

Keeping me warm night and day

Miles and miles of empty space in between us

The telephone can't take the place of your smile

But you know I won't be travelin' forever

It's cold out but hold out and do I like I do

When I need you

I just close my eyes and I'm with you

And all that I so wanna give you babe

It's only a heartbeat away

It's not easy when the road is your driver

Honey that's a heavy load that we bear

But you know I won't be traveling a lifetime

It's cold out but hold out and do like I do

Oh, I need you

When I need love

I hold out my hands and I touch love

I never knew there was so much love

Keeping me warm night and day

When I need you

Just close my eyes

And you're right here by my side

Keeping me warm night and day

I just hold out my hands

I just hold out my hand

And I'm with you darlin'

Yes, I'm with you darlin'

All I wanna give you

It's only a heartbeat away

Oh I need you darling

Happy New Year

2009-12-31T02:06:00.000-08:00

Ohh.. I thank to my God,, Allah SWT.. Coz.. for many times I failed write any blog... Till I force my self

It's 31 Dec.. it's mean.. Less than 6 hour, on 2010.. It's neither an end nor a beginning.. It's just new year.. I still be my self, my name still ades, and you too.

How I spend this day. Of course by praying to Allah SWT of my live, my family, my friend and a wish of our success.

Ok.. Happy New Year friend..

Be careful on your day. Watch our way. Coz I pray we'll be success, happy ever after not in the past but also in our future.

Amin..

Ades and Her Target on the End of 2009

2009-11-08T03:15:00.000-08:00

Masya Allah.. ades iri banget minta ampun.. Di saat yang lain berkeluh kesah berusaha menyelesaikan skripsi,, nah saya masih berkutat dengan masalah pribadi yang gak ada selesainya.

Sebenarnya ades pingin mengajukan skripsi mengenai Suplementasi Zinc pada Pasien Diare Akut di RSMH palembang. Alasannya adalah dendam kesumat gara-gara gak bisa jawab pertanyaan saat ujian OSCE.

Rencana nya skripsi nya mau dikaitkan efektivitas dari pemberian suplementasi Zinc. Ades mau buat penelitian case control ( cohort pun kaya' nya bakal terkejar deh soal nya target ades kan diare akut yang sesuai teori berlangsung kurang dari 2 minggu). Namun sekarang walau belum dimulai tapi ades agak merasa pesimis neeh,, soal nya kaya' nya bakal susah deh dapetin sampel kontrol.

Kevektivitasan therapy zinc rencana nya bakal ades nilai dari lamanya rawat inap di RS, berkurangnya muntah dan diare, serta perbaikan dari tingkat dehidrasinya.

Sampel kasus nya akan diambil dari pasien diare akut yang dirawat inap di RSMH dengan perawatan adekuat namun tidak diberi zinc, kalo sampel kontrol nya akan diambil dari pasien diare akut yang dirawat inap di RSMH dengan perawatan adekuat dan diberi suplementasi zinc.

Sayang nya....... Tahun 2004, WHO mencanangkan suplementasi Zinc sebagai therapy wajib dalam penanganan kasus diare karena selain terlihat dari proses perbaikan, pemberian suplemtasi tersebut dinilai efektif dalam mengurangi bangkitan diare selama dua sampai tiga bulan ke depan..

Hiks hiks hiks... So,,, harus gimana lagi kalo pemberian Zinc sudah menjadi standar wajib bagi kalangan paramedis.

Sedikit angin segar neeh.. kata nya.. suplemen Zinc itu cukup mahal, dan masih banyak apotek besar yang tidak menyediakan Zinc. Berdoa saja Zinc belum dimasukan dalam daftar obat gratis oleh PT. Askes. Haduuh,, berikan waktu doong buat melakukan penelitian.

Ini beberapa informasi yang saya tahu mengenai topik skripsi yang mau saya buat:

1. Diare adalah pembuangan tinja dengan konsistensi lunak atau cair dengan frekuensi lebih dari tiga kali sehari dengan volume lebih berat dari 100 gram. Bedakan dengan fecal impaction akibat konstipasi sebelumnya serta disentri dan kolera.

2. Dalam mendiagnosis diare, yang pertama kali diingat adalah menyingkirkan kemungkinan disentri dan kolera. Biasa nya cara yang paling mudah nya adalah melalui anamnesis mengenai ada tidaknya darah yang menyertai diare dan warna putih seperti cucian beras dan berbau akasia (khas.. kata orang mirip bau cairan vesikula seminalis). Hal ini penting dalam penatalaksaannya lebih lanjut.

4. Kematian paling sering disebabkan dehidrasi yang dialami pasien nya. Bedakan juga dehidrasi dengan volume depletion dengan cara menilai status ion tubuh terutama natrium. Pada dehidrasi terjadi pengeluaran cairan berlebih disertai ion tubuh. Namun pada volume depletion terjadi penegluaran cairan tubuh tanpa pengeluaran ion nya.

5. Pembagian dehidrasi yang digunakan di RSMH adalah ringan, ringan-sedang, berat. Jangan menggunakan istilah dehidrasi sedang kalo' gak mau disemprot seperti pengalaman saya dulu.

6. Pengobatan utama dalam menatalaksana diare adalah cegah dehidrasi. So, pemberian cairan peroral sedini mungkin sangat membantu. Pemberian mikronutrien yang hilangpun juga sangat diperlukan. Oralit atau Larutan Garam Gula (LGG) cara nya dengan melarutkan 1/4 sendok garam dan 1 sendok gula dalam 1/2 liter air. Untuk anak di bawah dua tahun berikan 1/4 sampai 1/2 gelas LGG dan untuk 2-5 tahun 1/2 sampai 1 gelas LGG sementara untuk dewasa sebanyak-banyak nya.

7. Zinc diberikan 10 mg untuk anak usia 2-5 bulan dan 20 mg untuk 5 bulan - 6 tahun selama sepuluh hari berturut-turut walau sudah tidak diare lagi.

8. Zinc boleh dilarutkan dalam air dan ASI namun hindari pelarutan nya dengan LGG.

9. Alasan pemberian zinc katanya, lebih mirip cairan plasma yang hilang dari pada LGG. LGG dinilai lebih tinggi osmolaritas nya dan mengandung sodium lebih banyak. Sementara dengan pemberian zinc.. osmolaritas nya lebih rendah dan kandungan sodium lebih rendah.

10. Selain mempercepat proses penyembuhan, kata nya dalam 2-3 bulan mencegah terjadinya diare lagi..

Hmmm....

Seandainya saya gak mengambil topik ini, alternatif yang lain adalah

1. Pola penggunanaan suplementasi Zinc dalam tatalaksana pasien rawat inap diare akut di bagian anak RSMH Palembang. (masih seputar Zinc namun dalam tajuk penelitian deskriptif)

2. Perbedaan penggunaan Antibiotik (misal golongan penisilin dan golongan ciprofloxacin di bagian anak RSMH Palembang). Yang mau saya bandingkan adalah mulai dari perbedaan penggunaan atas indikasi serta efektivitas nya yang dinilai dari lama nya rawat inap di RS.

3. Pola penanganan masyarakat Ilir Barat I dalam mengatasi Flu like Syndrome. Format nya secara kuestioner yang dibagikan melalui perkumpulan arisan di sana.

4. Seandainya gagal lagi maka topik nya adalah Hubungan rawat inap di bagian Neonatal Intesive Care Unit dan kejadian Sepsis Neonatorum di RSMH Palembang. Pola nya case control.

5. Nah,, klo gagal lagi..... yaaaaaaaa... nangis deeeh.. ada yang punya ide?

Ades' News (gak penting dah)

2009-11-06T09:19:00.000-08:00

1. Emmm... sebener nya kemarin kaya' nya ada salah paham. Haduuh.. maaf,, ngaku deh ades suka negative thinking in first impression. Sedikit mikir si ganjan itu ganjan.. Tapi hari ini (angkat topi buat kemampuan ades sebagai mata-mata) sedikit berubah, walau gak kena di target, setidaknya kena sedikit di pinggir nya,, ampe geregesan!!

2. Baru nyadar yang punya cinta itu bukan cuma ades dan cerita yang lalu. Hmm.. makin dewasa makin tahu, ada banyak kehidupan yang jalan di belakang ades. Kaget,, ada yang lebih dari 8 tahun, atau 2,5 tahun, sementara ades gak semenit pun. Ades GAK MAU JADI PERUSAK.

3. Hmm,, semenjak waktu yang jelas, keempat bebek diwarnai cinta.. hehehe... so suit.... Kiki dan mas nya (yang gemeteran kalau inget soal tes keperawanan), puni dan sindroma X (hehehe,,, every bebek know it laaaa), ades dan kebingungan nya (hahaha.. lama-lama mirip kembaran nya saat masuk kibaran bendera UNSRI), hera seperti biasa, cinta dengan kelepon.

4. How about belang? hmm.. yang belangti sudah dipaksa mundur.. huaaaah jahat nya,, hiks hiks hiks.. Dan sisa nya MAKIN BERSINAR. haduuuh iri nyaaaa.....

5. Ilmu Puni sedikit turun.. tapi gak relaa.. gak mau.. mau nya yang jelas-jelas aja ampe kakek-nenek,,, nini-kiki... heks......

6. I saw him, a few days ago... he smiled at me after i smiled at him. I think it's slightly different with our first impression. I just saw you and i just smiled at him and so does he.

7. Ades lagi belajar Toto kromo dengan seorang guru yang bernama M.Ferdiansyah Hamzah. Gak berarti bahwa dia berperilaku baik yaaak,, tapi setidaknya cuma dia yang berani ngotot bilang kalo' ades kasar. ANd you know what??? seorang guru yang sudah 3 hari bawel bisa senyum manis di depan ades.. HAhaha... awal yang baik....

8. Malu aabbiiss di salon gara-gara rambut rontok saat creambath ad causa stress banyak pikiran. Kaya' nya besok saya akan coba menuntu skripsi sebagai biang keladi nya.. Tapi,, harum nya masih lengket neee,,, hehehe.. seger banget, I think I love

9. Sabar dan ikhlas.. hehehe kutipan status anak ekstension..

10. Di saat yang lain ngajuin bab 2 dan 3 skripsi mereka, Ades masih berkutat dengan perjuangan mendapatkan PEMBIMBING SUBSTANSI!! Oooo.. pleeeasee.. akuilah aku sebagai mahasiswi bimbingan mu..

11. Sebel minta ampun kalo' ditanya "anak Layo ya??" hhmmm bisakah hanya ditanya "Anak angkatan 2006 reguler ya?"

Ok... sekarang ades ngantuk berat,, dan Zzzztttt

Thank God

2009-11-06T09:13:00.000-08:00

Finally, i found my password to enter this blog..

Huff.. Almost I cry. I can imagine if loose it again.

It's hard to erase this from my memory

And hard to make a new one

I love this blog

It's a part of my life.

I wonder to tell my self, what are my problem

I wonder to tell my self, how do i love my life

I wonder to tell my self, i really need to know about my self

I save my love in my heart

But it's too big

That's what blogs for.

-with love Ades-

I'm back

Mana keperawan mu-mana kepejakaan ku,, eh??? (untuk 17 tahun ke atas)

2009-09-29T04:06:00.000-07:00

Seorang sahabat minta ades buat nulis blog tentang keperawanan? he is a man and he ask me. Saya kemudian berpikir buat apa dia minta hal begitu yang jawaban nya sudah pasti buat orang yang masih memegang teguh adat ketimuran nya. Tapi ternyata, alasannya gak lebih dari pada karena dia pernah membaca blog berisikan soal keperawanan dan dia merasa terkagum dengan tulisan itu. Yaaa... agak naas rasa nya, menginginkan orang lain menulis apa yang sebenarnya pingin dia tahu (yaa.. dia gak mungkin bisa ngerasa perawan,, diakan lelaki), terus membandingkan kedua nya.. Just wanna say,, "make your own self."

Dan kenapa malah sekarang saya membuat blog yang bertemakan keperawanan ini. Alasan nya kepada pemikiran baru yang baru didapat kemarin 24 jam yang lalu ( aka 28 September 2009)

Selama ini, semua orang yang masih memegang adat ketimuran pasti setuju kalau keperawanan itu harus dipegang teguh. Begitu pula dengan saya, kemarin, saat ini, dan semoga esok juga. Keperawanan bukan hanya dikaitkan mengenai hymen (selaput dara) yang masih utuh ( saya rasa pemikiran ini baru muncul setelah kesuksesan operasi perbaikan hymen dan vagina). Keperawanan atau yang lebih saya sukai untuk menyebutnya virginitas adalah suatu prinsip yang harus dipegang teguh serorang perempuan yang belum dinikahi. Dan janganlah kamu mendekati zina, sesungguhnya zina itu adalah suatu perbuatan yang keji dan suatu jalan yang buruk.” ( QS. Al Isra 32).

Virginitas gak bisa diukur dari selaput hymen, tertutup nya aurat, tapi lebih kepada penjagaan diri pribadi dari zina.

Tapi, apa yang terjadi pada perempuan tidak perawan? Ingat seks pra nikah tidak hanya dikarenakan alasan suka sama suka, tidak hanya dikarenakan perempuan itu merelakan keperawanan nya kepada pria yang disukainya, tapi kita juga harus ingat seks pra nikah juga menyangkut hubungan dimana bisa terdapat suatu keterpaksaan di sana, bisa alasannya karena marteriil bisa juga akibat tindakan pemerkosaan. Miris rasa nya kalau, ingat kasus pedofili dimana si anak yang masih belum tahu apa-apa dibujuk kakek-kakek tua dengan permen dan diambil keperawanannya kemudian disaat dewasa dihakimin lagi karena sudah tidak perawan (eeittss,,, kalau kasus nya bujukan kaya' tadi apa bisa si anak di bilang kupu-kupu malam aka pelacur?? hahaha.. bukankah itu termasuk tindakan seks ad causa meteriil). Atau kasus pemerkosaan dimana korban yang sudah diperkosa harus dikucilkan masyarakat, pacar, keluarga, tetangga, ibu mertua karena sudah tidak perawan.

Tapi,, kenapa yang hanya dibahas hanya perawan? bukankah seks pra-nikah juga bisa dilakukan oleh janda. Tapi kenapa hanya perempuan yang belum menikah yang dipertanyakan. Bukankah selingkuh saat menikah juga termasuk zina.

Tapi ada hal yang lebih heran daripada semua hal yang saya bahas di atas, Kenapa hanya pria yang mempertanyakan keperawanan dan kenapa sampai saat ini tidak ada perempuan yang mempertanyakan kepejakaan? Heran kenapa sampai saat ini perempuan tidak ada yang menuntut soal kepejakaan, bukankah setiap usaha harus ada hasil. Seorang perempuan yang teguh prinsip nya di abad 21 ini, harus nya mendapat upah kepejakaan pula. Tapi kenapa lagi-lagi hanya calon suami yang mempertanyakan itu.

Seolah-olah keperawanan cuma pegangan pria untuk menilai perilaku seorang wanita karena secara anatomis wanita perawan dan non-perawan bisa dibedakan. Sementara pejaka dan non-pejaka sulit dibedakan. Seandainya secara anatomis antara pria pejaka dan non-pejaka bisa dibedakan, paling-paling si istri hanya bisa nangis kemudian memaafkan setelah tahu suami yang baru dinikahinya ternyata non-pejaka. Tapi apa yang didapatkan perempuan non-pejaka? ditinggal, disia-siain, dicerai, atau malah ditinggal selingkuh suami.

KESIMPULAN / INTI PENDAPAT ADES

Maksud semua tulisan di atas hanya untuk mengungkapkan bahwa kita gak bisa menilai perilaku wanita cuma karena perawan atau tidak. Wanita non-perawan bukan berarti perangai nya buruk namun wanita perawan beruntung karena masih bisa memegang teguh prinsip nya. Dan tidak sepantasnya seorang pria mempertanyakan soal keperawanan sementara dia tidak bisa membuktikan kepejakaan nya. Bukankah kalian tidak pernah ditanyakan mengenai kepejakaan kalian dari seoarang wanita?

INFO/addition

1. Hymen pasti berlubang, karena kalau hymen utuh, we called it hymen inperforata, dan terpaksa saat dia puber, dokter yang akan melubangi selaput dara nya.

2. Di dunia yang seba semerawut ada yang disebut penyimpangan seks, kalau diingat soal NON PERAWAN yang pasti terbayang adalah hubungan antara wanita-pria. Apa hubungan antara wanita-wanita (lesbi) dan pria-pria (homo) lebih baik dari pada non-perawan itu sendiri mengingat hubungan itu gak menodai kata perawan dan pejaka.

3. Ades ulangi bagian terbaik dari blog ini,,Dan janganlah kamu mendekati zina, sesungguhnya zina itu adalah suatu perbuatan yang keji dan suatu jalan yang buruk.” ( QS. Al Isra 32).

Is a must to vote Reuni Geriatri!!

2009-09-27T00:50:00.000-07:00

Selayaknya kuliah geriatri kemarin, mengenai Alzeimer disease, mengingatkan akan penatalaksanaan nya lewat rekreasi.

Cuap-an ini bukan untuk membahas mengenai AD tapi lebih mengenai reuni kaum geriatri.

Apa yang bisa kita harapkan saat mengenang memori di usia remaja saat berumur 80-an?? Yang pasti akan semakin berat buat mereka yang sudah pikun dan terdapat gangguan sensoris (mulai dari gangguan dengar,, lihat, dll).

Kemarin, saya mengunjungi temu kangen komplek YPP sekip dan sekitar nya. Acara yang diselenggarakan di libur lebaran itu cukup mengena akan tujuan yang ingin dicapai. Dengan bekas anak-anak yang berusia 60-an sebagai panitia dan mereka yang berusia 80-an sebagai tamu undangan spesial.

Jangan berharap ada gelak tawa diirigi ke glamoran sebuah pesta, tapi acara kemarin, layaknya kumpul-kumpul bocah usia 80-an. Bangga pernah jadi penduduk daerah itu.

Dari acara sederhana itu, banyak hal yang kita tahu. Jangan kaget ngeliat orang tua kalian yang biasa di rumah ngaji tiba-tiba punya geng kaya' anak belasan tahun, atau kaget tahu kalo' ternyata orang tua kalian pemimpin pasukan pencuri gerekan (katrol buat nimba sumur) atau malah pencuri beras. Atau kalian malah akan dengar "Katakan Cinta" versi Geriatri.

Dan hal yang terpenting untuk kita pahami adalah mereka berubah. Sesaat membiarkan orang tua punya geng untuk membuktikan kalo' mereka masih eksis di hidup yang sulit ini. Mengakui dosa-dosa masih kecil bukan karena takut dosa (mungkin kalo' masih mampu mereka masih mau mengulangi nya lagi). Katakan cinta juga bukan buat nafsu seks melainkan kepuasan melontarkan apa yang di hati.

Ini tips dan trik buat mereka yang masih EKSIS (muda) datang ke reunian geriatri:

1. Kita gak perlu dandan pake baju yang bagus untuk datang ke acara yang dihadiri mereka yang katarak, macular senilis, dll. Kita juga gak perlu ketawa gede-gede untuk datang ke acara yang dihadiri mereka yang seharus nya sudah membawa alat bantu dengar. Cukup hati ikhlas, dan senyum mengembang dihadiahkan.

2. Makan sebelum berangkat. Walau makan tersedia banyak, jangan kira kalian bisa bebas makan saat lawan bicara malah gak berminat dengan makanan nya. Halooo.... Apa kalian pikir makanan bisa tampak enak jika dimakan dengan gigi palsu??

3. Luangkan waktu seharian. Jangan pikir 1-2 jam bisa digunakan buat hadir di reunian. Walau cuma di hadiri 5-7 orang geriatri, tapi butuh sekitar 15 menit bagi mereka satu-persatu untuk naik di podium.

4. Sikap mereka sekarang cerminan mereka yang dulu. Jangan heran kalo' ada nenek-nenek lincah (neli) di samping nenek yang duduk manis.

5. Pintar hanya akan menjadi aplikasi teoris. Licik + pergaulan bikin yahut!!! Itu kata mereka!! Trust me it works..

Hey baby, I'll wait till the door close and I love it..

2009-09-01T22:38:00.000-07:00

Hey baby, I'll wait till the door close and I love it..

Hidup itu penuh perjuangan. Beberapa saat kita kehilangan kontrol terhadap diri sendiri. Tapi yang paling penting, siapa yang membenahi lebih cepat dan siapa yang mendapat lebih banyak.

Terkadang,, cita-cita buat kita melihat lebih-lebih jauh,, tanpa memikirkan, hidup yang saat ini kita jalani juga penting. Huff.. Bersyukur sampai saat ini belum pernah menyesal akan sesuatu dan hal ini akan terus ades perjuangkan, kenapa karena saya melakukan yang terbaik yang bisa saya lakukan, atau I do my best...

I love my life.. Kenapa?? karena hidup sesempurna ini tidak akan ada harga nya kalau saya menyesalinya. Hal yang penuh arti sampai saat ini:

1. Masih ada beberapa memori yang saya ingat saat masih balita. Dan sampai kapan pun akan saya usahakan menyimpan nya.

2. Punya kakak yang sangat sayang sama adek bungsu nya. Huh,, sedih kalo' gak bisa mengingatnya.

3. Kebodohan-kebodohan saat SD bersama teman-teman dan keluarga, mulai dari bersepeda sampai masuk got, dikejar anjing, gak mandi saat lomba sekecamatan, ngambek saat dimarahi pak Darno, gak boleh istirahat karna gak hapal kalian, menggambar abstrak alur kayu, memandangi pohon cabe dan cong (tomat kecil) karena hasil kerja keras sendiri, menjadi yang paling kemayu saat lomba makan pisang, pipis di celana.. hehehe...

4. Saat SMP.. punya sahabat Febi dan devi.. i miss u ol, makan model bik oneng, my first boy friend dan penghianatan nya.. hehehe

5. SMA,, mungkin ini gak begitu berarti...selain,, hambatan jalan hidup dari petinggi-petinggi di sana. Actually.. I still can't forget it. Tapi karena hambatan dari kalianlah yang membelokan jalan hidup saya. Jadi terima kasih buat itu. Seandainya kalian tahu,, saya sudah tiga tahun bekerja keras untuk itu,, mengubah kebiasaan, menghabiskan liburan, waktu istirahat, dan yang terpenting masa remaja hanya untuk cita-cita,, tapi mungkin kalian tidak pernah tahu dan tidak akan pernah mengerti.

6. Kuliah,, (pindah haluan mungkin karena kecewa). Mungkin inilah yang buat saya mengerti, kalau saya memang bukan orang yang sempurna tapi saya juga orang yang beruntung. Saya kuliah di FAMOUS angkatan 2006 regular. Saya menemukan "the one" yang buat sampai saat ini masih memikirkannya. Yang terpenting dari itu, saya menemukan bebek-bebek baik belang (bebek lanang) atau beti (bebek betina). Mungkin ini juga sebagian balas dendam, penghabisan masa remaja yang berat itu. Ditutup dengan persahabatan luar biasa ( Ya Allah Ya Tuhan ku,, semoga ini tidak berakhir sampai kakek-nenek nanti). Bukan cuma mereka yang buat bahagia, ternyata di sini dipenuhi makhluk-makhluk yang berhati emas juga, sebagai contoh,, YF, ika, aryu, dll. Kini (9 Sept 2009) saat status sudah menjadi DEWASA MUDA, saya bangga dengan diri saya.

Sebentar lagi perjalanan hidup akan masuk ke bagian berikut nya,,, HMmmmm,,,, S.E.M.A.N.G.A.T!! doakan saya ya...

today is sunday

2009-08-02T06:48:00.000-07:00

Wait--wait--wait wednesday... Me and my ciprut looking for new adventure. There are many problem here. And I let it.

What i should to do. I got many problem and can't solve it. But I tried. Never stop before i decide. How long?

My schedule:

Monday : go to tailor. I broke my pants. Clean my face. It's dirty... Uuuuuuuuuhh

Tuesday : LIA ( not only in bahasa but also in English, i need learn more), prepare my bag, sleep at ciprut house.

Wednesday : Wake up early, flight at 06.30,, and go to perumahan Cassa de cantique. Meet upik, abang i'am, yuni...

then : dunno know. where will i go.

Perjuangan tiada akhir

2009-08-02T05:04:00.000-07:00

Hidup ini bagian dari sebuah perjuangan. Semua nya harus dipertahankan, tanpa terkecuali. Seandainya keberuntungan selalu milik kita, gak akan ada yang nama nya perjuangan, dan hidup terasa membosankan.

Saya, desfri angraini, sesuai nama nya saya lahir di bulan desember hari jumat paling membenci bulan Agustus sejak satu tahun 2008. Agustus serasa berarti awal mulai nya penderitaan.

Kemarin ujian OSCE, SOCA, MCQ blok 20 Traumatology and Emergency. Di awal blok, ades kira ini bakal jadi blok yang super duper keren, tapi ternyata...huff mengecewakan. Di akhir blok ada acara nikahan yuk inta + ujian. Alhasil sebelum acara nikahan itu, ades gak bisa belajar. Dan yang terparah, ades gak bisa istirahat. Kamar penuh anak kecil + berantakan. Mau istirahat!!

Esok hari nya,, "Ma.... ades emem,, di tenggorokan ada kodok nya" yaaaaa... bgitu laaaaa....

Gak belajar,, fisik sakit... mau apalagi. Gak mungkin mendambakan nilai A buat blok ini. Tapi sebisa mungkin ades tetep belajar kok. Walau badan sakit ades tetep berlatih suturing. Sampe tangan ades bengkak malah... Tumor, dolor, rubor,, bgitulah penampakan nya.

Tapi hasil nya gagal. Hmm... padahal ades udah prediksiin gagal, tapi gak tau ternyata kegagalan jenis yang pahit. Huufff,,, Saya melupakan banyak hal pas ujian OSCE di bagian suturing. Karena latihan kemarin, jadi nya hanya terpatok di bagian jahit, melupakan bagian persiapan nya.

Tapi,, ya sudahlah... sekarang tinggal hari esok dan masa depan. Yang masih bisa diperbuat perbaikan remedial dan blok lain nya, memperbaiki blok berikut nya, ngerjain skripsi, dan persiapan buat koas.

Sekarang Agustus, tiap anak liburan, aku juga. Tapi ades takut ninggalin Palembang. Akankah setragis Agustus kemarin. Namun, seandainya bulan Agustus kemarin ades tetap di Palembang, hasil nya mungkin lebih tragis. Harus melihat langsung tanpa prediksi hati dulu.

Sekarang, ades gak tau bakal ada apalagi. Catatan di hp pun tetep masih ada tentang perasaan hati tahun kemarin. Sampe sekarang, tiap melewati tempat itu, ades masih tetep menoleh ke tempat nya menunggu seseorang yang gak perlu disebutin. Huuff,,

2009-07-06T06:48:00.001-07:00

I'm home... hehehe eh... Kembali ke dunia bloggingan.. Setelah melupakan blog-blog yang telah membesarkan ku (cee ileee.. baru nginjek ke dunia maya aja setelah jor-joran iklan internet masuk desa dah ngaku-ngaku)..

Ok.. this blog tell about me.. Only me.. so,,, bagi yang gak suka sama yang nama nya makhluk berkaki dua bernama Desfri Angraini, diharapkan segera out dari blog ini,, sekarang!!!

Pertanyaan awal blog ini cuma,,, Apa yang berbeda dari ades sejak setaon belakangan ini dan fenomena apa aja yang udah dia buat??

1. Ades potong rambut lagi... dan seperti biasa.. dengan model yang digemari nya.. Model acak-acakan!!! Horeeee.... (yah.. walau gara-gara masalah tehnis,, rambut ades yang lurus aja.. jadi gak bisa berharap berantakan abeeees seperti yang diotaknya.. Ades tetep berharap suatu saat nanti punya rambut model punk.. hehehe )

2. Ades rasa klo otak ades dibuat grafik antara use and useless tetep terus yang bagian use dipisah lagi jadi positive and negative.. maka,, rekor tetep dipegang sama useless dan sisa nya negative semua... hmm... pribadi yang gak patut dicontoh.. ehh... tapi,,, terkadang yang negative itu berguna banget lhoo. nyelamatin hidup, jiwa dunia dan akhirat..

3. Tetep benci ama yang nama ny DUREN... uwwwkkkk... By the way.. ada yang ngerasa gak paket yakiniku di KFC tuh berasa duren???

4. Cinta coklat,, es krim,, es tontong,, sama ketawa nyengir...

5. Bercita-cita suatu saat pingin punya PRIVATE MALL.. waw.... kereeen... Surga duniawi!!! ada yang mau ikut??? PRIVATE!!! biar gak diganggu antrian es krim di McD, nawar di hypermart, antrian di WC, toko CD yang desakan,, dll..

6. Masih bercita-cita suatu saat nanti punya mobil VW warna kuning ngejrengg yang karna warna ny bikin orang-orang yang liat jad sakit mata. Trus ades bakal kerja sama dengan dokter spesialis mata + detil obat biar dapet persenan..

7. Penggemar pet society.. Dan punya pet yang namanya kesemongce.. terkadang saya buat dia sebagai simbol tapi terkadang baru menyadari dia sebagai pelampiasan. But he/she is so cute.. putih,, kecil,, mungil,, klo ketawa mata nya ilang... seteju kan??

8. Masih suka nangis klo nonton kartun gara-gara terharu... OMG... apalagi sinetron yaaa... tapi tadi ades juga nangis pas denger lagu you belong to me soundtrack ny shrek. Ada yang pernah nagis nonton film nya Mr bean?? Ice age?? Madagaskar?? bahkan film-film korea yang dulu pernah ades tonton kaya' endless love walau udah berkali-kali nonton teteup nangis juga.. Yang lebih parah.. acara talk show kaya' kick andy, oprah, RR, just d'alvin,, bahkan debat kampanye pemilu pilpres tahun 2009 sering bikin ades ketawa ngakak.. Ooooo... apa yang salah ya...

9. Jadi tambah males.. tambah demen main diseputar dia.. Puter-puter di sana.. gak nambah ilmu selain ilmu judi yang diajarin aragana dwi agusta rosdah,, judul nya CEPEK... cepek deeee

10. Paling hobi nginget kegagalan.. mpe sering jadi penghalang nya.. Tapi ades juga pejuang nomer satu!!! Berjuang mpe maksa buat nyerah. Ades dah maksa buat lupa.. Maksa gak buka FS,, blog yang di FS, jd spy di dinding nya, ok.. tapi tetep. I'm the girl in black t-shirt

11. Masih judes,, cerewet,, bawel,,+ cengeng.... Ok.. semua orang tau ini bakat dari lahir..

12. Ngerasa kalo IQ bakal turun terus merosot.. Huff.. sekeras apapun mencoba tapi.. PINTER TUH GENETIK...

13. MAsih setia dengan kelompok NARSmed nya.. Waw waw waw.. dan setia dengan selingkuhan sahabat yang lain,, seperti YF,, eke,, rini,, orgil,, pidi,, de el el daaaaaaaaaahhhhh....... Dan parah nya.. mereka sama seperti saya.. Hobi Utama : Menggila...

Ok... itu sebagian ilmu yang saya dapat akhir-akhir ini.. walau gak menjawab pertanyaan utama tadi.. Dan projek sekarang:

1. Makan... Dah diributin mama tuh + makan desertnya.. Biskuit goodtime + es krim walls.. hehehe.. walau makan cuma telor rebur + nasi putih yang pentingkan desert nya...

2. baca lagi ATLS.. siapa tau.. gak tidur post baca 1 halaman.

3. buat tugas

4. Mau nyari buku bedah..

5. Selimutin perut.. gara-gara sekarang perut ades sakiiitttttttttt betullllllllll

Me vs DS

2009-05-16T00:32:00.000-07:00

Me versus dewi sandra?? Yah jelas menang dia lah.... Ada pertanyaan laen gak ya.. yang agak susah dijawab???

Oopss sebenarnya gw gak ngerasa berhak nee ngomenin si artis ini. Jujur pertama kali liat sosok artis ini, dia tampak biasa aja kecuali saat dia pernah nongol di tv rumah gw dengan muka merah-merah di sekitar pipi nya. Gw mikir apa itu dandanan jaman sekarang atau dia lagi alergi sama produk kosmetik atau malah dia kena SLE... Tapi setelah itu, gw gak pernah ngambil pusing lagi, karna pada dasarnya gw bukan pengikut setia permusikan dalam negri atau luar negri sekalipun dan gw bukan pecinta gosip ( Ini gara-gara dampak nontonin acara gosip seharian lho!! Ternyata acara gosip tuh ngebosenin banget klo ditonton terus-terusan)

Tapi akhir-akhir ini gw salut deeh sama dia.. Cerita dimulai dari talk show dia di Metro tv di acara Just Alvin. Emang akhir-akhir ini gw lagi gila-gila nya nontonin acara talkshow dan acara itu adalah salah satu acara favorit gw setelah Oprah Winfrey, Rachel Ray, Kick Andy, 268, deelel.. Talkshow sering bikin gw ketawa terpingkal-pingkal.. lho emang komedi??

She looks so strong. Banyak hal yang gw inget dari kalimat-kalimat nya bikin gw inget sama hal yang gw alami. Yah.. walau masalah gw gak seberapa dibanding masalah dia,, tapi saat itu klo ditandingin banyakan air mata gw atau dia, gw yakin gw gak kalah dibandingin dia. Alasannya gw tw bahwa diri gw emang cengeng dari sono nya.. Tapi dalam hal kaya' gtu jumlah air mata tentu bukan jadi parameter yang baik.. Usaha buat bertahan ditambah cara buat menenangkan diri rasanya lebih pantes diomongin.

Salah satu kalimat dia yang gw inget "Love is focus." Gw beneran suka sama kalimat itu. Dan sampe sekarang gw masih bener-bener focus sama dia.. Yah..gw gak butuh alasan buat suka, gw cuma suka dan sampe sekarang gw tetep suka..

Beruntung rasanya si artis itu punya wartawan yang mau publish-in semua hal yang pengen dia bilang sama si suami dan beruntung dia bisa nyanyi buat ngungkapin semua perasaan nya ke suami nya.. Tapi gw juga punya blog di salah satu situs pertemanan yang lain yang semuanya gw tulis cuma buat dia. Semua yang gak bisa gw bilang langsung gw titipin di sana. Beruntung kalo dia baca.

Ini beberapa hal yang masih gw pegang saat ini:

Harapan itu penting! Gw udah punya harapan, yang udah gw aplikasiin pada cita-cita, udah pernah gw tanggalin, dan saat ini gw nunggu MIRACLE buat ngewujudin nya.
Pria bisa ngerasain cinta sejati tapi wanita tetap lebih unggul dalam hal merasakan. Dia pernah bilang "Kk juga pernah ngersain apa yang kaya' ades rasain, bahkan lebih daripada apa yang ades rasain. Bahkan lebih daripada apa yang ades rasain." Gw jadi mempertanyakan hal ini?
Bersahabat dengan diri sendiri itu penting. Dulu kerjaan gw cm nyalahin diri sendiri buat semua yang terjadi. Gw mau marah, tapi mau marah sama siapa? Gw gak pernah bisa marah ke orang lain atau ke dia yang gw marahin cuma diri sendiri. Dan itu nyakitin. Sampe sekarang gw masih belum bisa memaafkan tapi yang gw marahin cuma XXXXX. Emang salah, tapi setidaknya gw sudah memaafkan diri gw sendiri.
Gak perlu buat perubahan drastis. Perbaikin aja apa yang mengganggu buat kita. Nah saat punya energi lebih, barulah mulai perubahan itu.
Don't cry if don't have a plan. Tentuin dulu apa yang kita suka baru mulai dari situ.
Selalu berusaha!! Kaya' yang ditulisin di buku nya Amy Tan, lawan dari harapan adalah pembelaan harapan yang ditegakan secara keras kepala.
Jangan cari kebahagiaan, karena kebahagiaan itu datangnya pasti akan lama. Oleh karena itu berbahagialah saat ini juga.

Eh.. buat yang mau baca blog nya Dewi Sandra bisa diliat di www.dewi-sandra.com.. Sekedar info.. DS tuh suka banget sama bintang, itulah alasan kenapa baik blog, managemen, dll semua berbau bintang.. Dan pendapat nya soal bintang, terdengar keren.. Intinya tiap orang harus nemuin bintang dari dalam pribadinya!!

Masuk angin.. Is it enter wind??

2009-05-11T21:47:00.000-07:00

Siapa juga yang gak pernah masuk angin.. Dari Kakek-kakek,, nenek-nenek,, mpe anak kecil sekalipun pernah ngalamin yang namanya MASUK ANGIN. Penyakit ni merakyat banget, apalagi buat orang Indonesia seperti gw. Awal nya cuma candaan,, tapi kemudian mikir, "kalo entar jadi dokter, orang yang datang dengan keluhan masuk angin ntar diobatin pake apa ya?? Kerokan??

OK.. akhirnya peristiwa naas itu muncul, pagi-pagi gw ngerasa MASUK ANGIN. Gejala-gejala nya antara lain; perut kembung, badan pegal-pegal, perut melilit bukan main, muntah segera setelah makan, pada saat perkusi abdomen, saya dapatkan dung-duung--dung (timpani : seluruh addomen). Dan parah nya gejala-gejala itu tidak disertai buang angin yang artinya gak ada jalan keluar bagi angin-angin itu.

Sakit banget neeeeeh perut akibatnya gw gak bisa tidur 2 malem ini!! Untuk pedeskripsian rasa perut yang melilit itu timbul secara periodik sekitar 2 menit sekali.

Gw yakin, yakin 100 persen nee penyakit emang ada, emang nyata, bukan cuma hypokondriasis atau lainnya. Tapi........ penyebabnya apa ya..?apa ini rasanya meteorismus? Beberapa hal yang gw hipotesisin jadi penyebab:

Mikroorganisme perut yang aktif melakukan metabolisme sehingga menghasilkan senyawa gas. Hal ini diperberat dengan makan makanan yang mengandung senyawa gula sederhana.
Angin yang masuk melalui saluran digestif saat berbicara atau bernafas. Kalo yang ini emang benar udah dibuktiin gw sendiri lhoo. Gw makan angin banyak banget dari lantai 2 rumah gw dan hasilnya... teng-tereng MASUK ANGIN .. that's why i saig ENTER WIND.
Ada nya obstruksi di saluran pencernaan. Karena pada masalah gw melilit nya tiap 2 menit sekali artinya kalaupun ada obstruksi maka termasuk obstruksi letak rendah. Tapi karena apa ya??? Hirscprung disease?? perlengketan usus post-ulkus?? atau yang paling parah BOLUS ASCARIASIS??? ohhhhh.. NOOOOOOOO

Anggap semua hipotesis di atas bener yang jadi penyebab sakit perut gw, tapi TETEP GAK BUAT BOLUS ASCARIASIS, sekarang yang harus dipikirkan adalah bagaimana penatalaksanaan nya??

Sebagai orang INDONESIA asli, yang cinta budaya Indonesia, gemar menggunakan bahasa Indonesia walalu gak sesuai KBBI, dan yakin bakal ikut mengumandangkan sumpah pemuda-pemudi Indonesia, pilihan utama buat masuk angin adalah....... KEROKAN. Dan pilihan kedua adalah JAMU TOLAK ANGIN JRG... wess ewees eweess bables angine... (gitu deh bunyi nya)

Tapi apa itu benar???

Sebenar nya kalo buat KEROKAN gw udah pernah dengar kalo KEROKAN buat reaksi inflamasi pada kulit. Terlihat reaksi rubor yang diakibatkan peningkatan aliran darah ke daerah itu dan berarti suhu lokal daerah tersebut juga meningkat. Ini mempermudahkan udara yang ada di dalam GIT keluar. Selain itu reaksi inflamasi tersebut bakal diikuti dengan peningkatan imunitas seluler tubuh. Sehingga meningkatkan imunitas tubuh terhadap virus flu yang sering menyertai masuk angin. Dampak lainnya adalah pada saat dikerok akan disekresikan endorfin oleh hipothalamus yang memberikan efek relaksasi. Ini adalah alasan mengapa orang suka kecanduan atau ngerasa gak sembuh dari masuk angin kalo gak dikerok.

Tapi kalo gw pikir-pikir seeeeeeeeehhhh... Kalo dampak yang timbul akibat peningkatan aliran darah sehingga memudahkan keluarnya angin, agak sulit gw terima alasannya:

Klo kerokan itu dilakukan pada bagian posterior tubuh di bagian torak dan abdomen. Organ dalam yang terdekat dengan bagian itu antara lain paru-paru, hepar, ginjal, baru dehhh organ-organ pencernaan. Kan kalo dipikir-pikir lebih dekat kalo di kerok di bagian anterior perut aja (asal kalian tahan aja..) lebih dekat dengan sumber masalah tuh.
Nah.. klo peningkatan imunitas tubuh gara-gara dikerok jadi membantu memberantas virus flu,, hmmm... klo gak salah kan... klo reaksi inflamasi gini.. yang timbul pertama kali adalah imunitas non-spesifik. Jadi lebih baik tidur, istirahat, minum vit C buat ngatasin nya kan.
Teori endorfin, hmm.. mungkin ini bisa dijadiin solusi buat pada jangkis.. hehehe (meraka yang putus obat narkotik bisa dikerok sebagai salah satu penatalaksanaan nya..

Untuk masalah ANTANGIN JRG (oooppsss gak boleh sebut merek). Gw gak tau. Tapi kata nya ada kandungan jahe yang kalo diminum bikin badan terasa hangat. Atau sebaiknya kita tanya MBAH MARIJAN.

OK.. kembali ke omongan gw tadi, gw ngerasa MASUK ANGIN tuh benar-benar nyata. Tapi apakah di luar negri sana ada yang namanya masuk angin? Kalo ada kok gak gw temuin bahasa kedokterannya?

Beberapa artikel yang gw baca ngungkapin klo MASUK ANGIN dimasukin dalan gejala yang namanya COMMON COLD. Tapi ada yang lebih gak mengenakan hati,, ada yang bilang kalo MASUK ANGIN tuh cuma penyakit nya orang INDONESIA, lebih mirip budaya katanya. Duuuuuhhh duuuh duuuuuhhh... Apa besok gw harus teriak-teriak "WAHAI PEMUDA-PEMUDI INDONESIA!! CINTAILAH NEGARA MU!! CINTAI WARISAN BUDAYA KITA!! DAN BUDAYAKAN MASUK ANGIN!!!"

Ok.. jadi gimana pentalaksanaan cermat nya??

Asupan gizi yang seimbang. Intake tinggi protein membantu proses perbaikan sel-sel yang rusak
Hangatkan tubuh.
Minum banyak air putih. Ini membantu detoksifikasi toksin yang ada dalam tubuh.
Jaga hyiege tubuh
Pertimbangkan asupan suplementasi vitamin
Istirahat.

Nah.. tambahan dari gw KEROKAN + JAMU!! Yah... bagaimanapun gw yang dibesarkan dengan budaya Indonesia percaya kedua hal di atas bisa ngobatin MASUK ANGIN. Setidaknya walau gak ada penjelasan yang valid soal dampak nya, bisa kita terima pengobatan alternative dalam hal ini KEROKAN dan JAMU unggul dalam hal PSIKOLOGIS orang indonesia. Gw percaya mereka bisa nyembuhin, dan yuupppsssss,,, gw sembuh!!!

Berikut salah satu cara ngatasi MASUK ANGIN yang gw dapet dari internet (klick here):

Tips Mengobati Masuk Angin

Musim yang berganti atau terkena hujan yang menyebabkan anda sering masuk angin. Jika anda mengalami hal ini, jangalah kawatir, atasilah dengan tips berikut:

1. Ambil 3 siung bawang putih, tumbuk sampai halus.

2. Beri 1 sendok teh madu dan gula batu secukupnya

3. Peras dan saringlah, minumlah setiap pagi.

Niscaya masuk angin akan sembuh dan daya tahan tubuh anda meningkat